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第二节血证第二节血证[[目的要求目的要求]]1．了解概念及临床特征2．熟悉外感、内伤等多种原因。3．掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。4．掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。5．掌握各种常见证型的辨证论治。6．了解预防调护。【概述】【概述】一、概念一、概念血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。证候特征：血证具有明确的证候特征—出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二、文献摘要二、文献摘要《内经》血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。《诸病源候论-血病诸候》称为血病《医学正传-血证》以“血证”名之1、名称2、病因病机《内经》生理、病理《济生方-失血论治》多种原因热出血《素问玄机原病式.热类》主由热盛所致《诸病源候论-血病诸候》称为血病，详解各种血证病因病机《景岳全书.血证》----“火盛”、“气虚”3、治疗《金贵要略》最早记载泻心汤吐血柏叶汤治黄土汤便血《备急千金药方》犀角地黄汤•《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火《血证论》止血四法止血消瘀宁血补血[病因病机]1、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚5、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外出血灼伤脉络，迫血妄行瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒（一）主要病机外感湿热燥火实火湿热内蕴实症火热肝郁化火虚火：阴虚火旺气虚气虚阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化（二）影响预后的因素好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”二、诊查要点二、诊查要点（一）、诊断依据1．鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒经所致。2．齿衄：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。咳血：（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（5）理化检查：胸片、CT、气管镜吐血：(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定…OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。便血：(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+~++++）。尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。二、病证鉴别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血外伤鼻衄：碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期，经前或经期（二）齿衄齿衄—出自齿龈、齿缝舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点（三）咳血1、辨明咳血吐血咳血吐血病史肺痨、咳嗽、喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸...