第425例——反复消化道出血VIP免费

444·临床病例讨论第425例——反复消化道出血罗涵青吴东李景南钱家鸣病历摘要壁!堡囱型苤查!!!!生!旦笠!!鲞筮!塑g坠!』!!!!望丛!i：坠!!!!!!，!!!：!!：堕!：!患者男，40岁。冈“脓血便2年，加重1个月余”，2011年9月22日收入我院消化科。患者2010年底无明显诱因出现下腹隐痛，大便次数增加，3～4次／d，为黄软便，便中带脓衄。无发热、盗汗、皮疹、关节痛、视力改变、乏力等不适。外院查粪便常规：3～5个红细胞／高倍镜视野，白细胞满视野，粪便隐血(+)。粪便细菌培养、抗酸染色及寄生虫均(一)。血红蛋白浓度(Hb)132∥L，红细胞沉降率(ESR)20mnt／lh。结肠镜：阑尾开口周围盲肠黏膜充血、糜烂，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠黏膜光滑，直肠黏膜弥漫性血管纹理消失、充血、糜烂。病理：阑尾周围黏膜急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。外院诊断：溃疡性结肠炎(UC)。予柳氮磺吡啶(SASP)4g／d口服及1g／d灌肠治疗10d，便次减少为1～2次／d，出血量明显减少。2011年8月自行停药，劳累后脓血便增加至6～7次／d。2011年9月起出现发热，体温最高38．0℃，便次逐渐增加至20余次／d，腹痛明显。9月22日收入我院消化科。查Hb76g／L，ESR68mm／1h，超敏C反应蛋白(hsCRP)95mg／I．。行结肠镜检查，进镜至乙状结肠．见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，大片溃疡形成，部分区域黏膜脱失，可见多量炎性息肉，部分区域呈铺路石样外观，部分黏膜有自发渗血。病理：(乙状结肠)坏死物、肉芽组织，黏膜重度急性及慢性炎。小肠CT未见明显异常：静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg／d及补液支持治疗3d，病情改善不明显。检查回报：粪便难辨梭菌毒素及培养(一)，外周血巨细胞病毒(CMV)PP65抗原和DNA均阳性。予更昔洛韦抗病毒后便次降至5次／d，出血量有所减少。第一次临床讨论本例患者中年男性，病程较长，主要症状为脓血便，无肠外表现。2010年外院初步检查除外常见感染性肠病，内镜下黏膜改变较为典型，考虑UC诊断基本可以成立。外院的结肠镜及病理有两点值得讨论：(1)本例除直肠病变外，尚有阑尾开V1周围的炎症，这一现象有无临床意义?uC通常为连续性病变，但在内镜检查时，确有一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变外，还有阑尾周围红斑(peri—D01：103760／emaj．issn．0578—1426．2013，05．022作者单位：100730中闰医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化科通信作者：吴东，Email：dongwu@pumc．edu．Oilappendicealredpatch，PARP)这样的盲肠炎症改变。关于此现象的论述相对较少，国外研究表明，PARP现象占非广泛型UC的7．9％，其组织学炎症程度与直肠平行，患者多为男性，其中半数会发生病情进展¨l。本例的PARP现象或许提示病情较为活动，有加重的可能，需密切观察；(2)怎样看待直肠上皮的轻度异型增生?在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型UC癌变风险较低，冈此这一现象临床意义不大，但应注意随访。按照改良‘Fruelove和Witts评分标准，患者最初为轻度UC，加之病变局限，治疗首选5一氨基水杨酸(5-ASA)或SASP口服，并辅以局部治疗。本例经SASP口服及灌肠治疗后症状曾改善，但本次因停药和劳累(UC加重的常见诱因)后病情迅速加重而人院，已成为重度UC。静脉足量应用糖皮质激素(以下简称激素)后病情无改善，其原因主要有：(1)激素无效；(2)存在感染因素(尤其是难辨梭菌或CMV感染)。此时应加强支持治疗，尽量去除感染等使病情加重的因素，必要时尽快转换治疗(包括环孢素的拯救治疗或立即手术)。本例经检查证实存在CMV现症感染。CMV为一种条件致病微生物，常在正常人体潜伏存在。其病毒蛋白PP65的诊断敏感度约60％，特异度约83％；病毒DNA的诊断敏感度约65％，特异度约90％。该患者PP65及CMVDNA均阳性，提示为现症感染，而CMV感染可造成激素抵抗。据报道，激素抵抗型重度UC患者的CMV血清阳性率为20％～40％，而结肠组织中的阳性率约为38％，提示相当一部分重度UC患者激素治疗无效可能与CMV感染有关。2|。本例抗病毒治疗后病情有所好转，也从侧面印证了CMV感染在uC病情进展中的重要作用。本例患者由于...