肠内营养的并发症概述•相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点•肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症：最常见•恶心、呕吐：10%-20%•腹泻：一般10%-20%•腹胀、便秘恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制•定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——BlissDZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%•肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d•肠腔渗透压→血管内血浆渗透压腹泻A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染腹胀、便秘A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻代谢并发症输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人•加强监测•液体出入平衡•必要时应用利尿剂脱水•常见高渗性脱水，约5%-10%•高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人•处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷•高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%•主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物电解质、微量元素异常•高钾血症，如肾功能障碍时•低钾血症•低钠血症•微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高•并存的肝胆病变•EN中的某些氨基酸在肝内代谢•肝酶系统的激活管饲综合征(tubefeedingsyndrome)——低磷血症•严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告•强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷感染并发症吸入性肺炎•指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退•肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入•一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!–鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管–均速>推注•吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少•病理改变：–肺不张–水肿、出血–炎症细胞浸润–气管粘膜脱落–肉芽肿形成•预防：•头抬高•半卧位•床倾斜30°•重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注–JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；LeeB等报告EN16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但AmstrangD认为持续EN并不升高pH•应稀释开始，逐步适应•检查有无胃潴留表现•上腹围测定：比基础>8-10cm•诊断依据：•①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留•②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影•③染料证实•④测定肺内分泌物中含糖量•治疗：•①停止EN•②吸除胃内容物•③鼓励咳嗽•④如有食物颗粒，可考虑气管镜检...
