蝉联现象_郭继鸿VIP专享VIP免费

·心电学相关概念·蝉联现象郭继鸿蝉联现象(LinkingPhenomenon)是临床心电图学常见的一种心电现象,1947年Gouaux和Ashman首次报告至今已有50余年。近年来的研究表明,蝉联现象的类型趋向增多,发生率明显增加,应当引起足够重视。1.蝉联现象的经典概念1947年Gouaux和Ashman在美国心脏病学杂志发表了题为“心房颤动伴差异性传导伪似室性心动过速”的文章,首次提出房颤心律中出现的连续宽大畸形的QRS波群可以是室内差异性传导造成,而不是室速。Gouaux和Ashman认为,这种连续性差传可能是室上性激动经房室结下传到束支时,一侧束支因不应期长或其它原因发生功能性阻滞不能下传,激动沿另一侧束支下传的同时发生了跨室间隔向对侧束支的隐匿性传导。当随后的室上性激动再次下传到束支时,依然沿着前次能够下传的束支下传,而对侧束支此时处于前一次激动跨室间隔的隐匿性传导后的不应期中,继续出现功能性传导阻滞。以此类推,可以解释连续出现的宽大畸形的QRS波群的发生机理(图1)。图1心房颤动时的蝉联现象:V1导联记录的心电图中,第2和第3个心动周期的R-R间期分别为640ms和420ms,符合产生Ashman现象的条件,引起了第4个QRS波的右束支阻滞型室内差异性引导。当激动沿左束支下传的同时向右束支产生隐匿性传导,引起右束支再次功能性阻滞,即发生了蝉联现象。第6个心动周期延长到480ms,蝉联自行终止。第10个心动周期长380ms,短于蝉联发生时的心动周期值。示意图中L代表左束支,R代表右束支。1965年Moe在狗的电生理研究中证实了Gouaux和Ashman提出的观点,1969年Cohen在人体电生理检查中也发现和证实了上述现象。应用电生理检查的方法,给予适时的心房刺激,激动经房室结、希氏束下传到束支时,可遇到一侧束支处于不应期而不下传,激动沿对侧束支下传,引起宽大畸形的QRS波群,激动下传的同时可经室间隔向另一侧束支发生隐匿性传导,逆行激动该侧束支,该侧束支逆行激动后还可向上逆行激动希氏束,甚至心房,心内电图可以记录到逆行激动的希氏束波和心房回波,使最初的设想得以确认。连续的心房刺激可使这种现象持续出现,Moe等人心内电图的资料验证了Gouaux早年的设想。1972年,Rosenbaum首次将束支间连续的跨室间隔发生的隐匿性传导,并引起一侧束支持续的功能性阻滞的心电现象命名为蝉联现象。在很长一段时间内蝉联现象的经典研究一直局限在左右束支之间。束支间蝉联现象可分成两型:作者单位:100044北京医科大学人民医院�左束支下传型:即蝉联发生时QRS波群呈右束支阻滞型(图1、7);�右束支下传型:即蝉联发生时QRS波群呈左束支阻滞型(图6、8)。两型中,左束支下传型多见,约占70%左右,右束支下传型少见,约占30%左右。2.蝉联现象的现代概念随着心脏电生理的广泛开展,对蝉联现象的认识不断深化和拓宽。(1)蝉联现象的现代概念:目前认为,在激动传导的方向上出现两条传导径路时都可能发生蝉联现象,传导的径路可以是解剖学的或是功能性的。蝉联现象常见于左右束支之间,房室结慢快径路之间,预激旁道与房室传导系之间。不同部位发生的蝉联现象机理相同,即激动前传时,一条径路处于不应期而发生功能性阻滞,激动沿另一条径路下传,激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导,引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞,当心电图出现这种一侧传导径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导,使之发生持续功能性阻滞时,蝉联现象的诊断则可确立。·183·临床心电学杂志1999年8月第8卷第3期图2预激综合征房室传导系下传型蝉联现象:图为预激患者进行的S1S1连续递增刺激,进行到B条倒数第三个周期时,下传的QRS波群突然由宽变窄,主波主向由向下变为向上,系旁道进入不应期,刺激沿正常房室传导系下传,并对旁道产生逆向隐匿性传导,使其处于持续性功能性阻滞。C条刺激停止后,蝉联现象消失,旁道恢复了前传功能。图3患者为A型预激综合征,旁道位于左侧。图中第1、2、8、9个心搏为窦性心律,激动沿旁道与房室结下传,形成室性融合波,希氏束(HBE)记录可见A-H间期正常,H波与V波融合。第3、4个心搏为高位右房S1S1电刺激引起,在V1导联心电图可见P-R间期更短,下传的QRS宽0.20秒以上,图形与窦性下传的QRS波不一致,经希氏束电图证实S1刺激经旁道下传激动心室,变为...