医学生口腔科病历书写和要求文字表述：口腔科病历1．现病史（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。2．过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。3．专科检查1）颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。2）口腔检查（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。（3）固有口腔腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管结石。3）颞颌关节检查关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。4）涎腺检查主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓。##如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）口腔科病历书写和要求皮肤科病历书写和要求中医科病历书写和要求康复医学科病历书写和要求病程记录书写要求体温单书写要求医嘱单书写要求临床护理记录单书写要求责任制护理病历书写和要求护理计划单书写和要求健康网
