冠心病病历模板VIP专享

主诉: 间断心前区痛苦3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区痛苦，呈压榨性痛苦，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转,后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻,活动后加重,无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥,无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院,门诊以“冠心病 "收住入院，发病以来 ，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史： 有冠心病史10年余,双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史.无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常. 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故(死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊:双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降,无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。体格检查T：36。5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg发育正常，营养中等,扶入病房，自主体位，查体合作.神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震姓名: 性别： 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族：汉族 入院日期： 2025-03-14家庭住址: 病史采集日期:2025-03—14联系人： 与患者关系: 病史诉述者：联系人电话：— 联系人地址：同上 可靠程度：可靠（—),眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(—），气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动,心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛.四肢无畸形，关节活动痛苦,双下肢无水肿。神经系统检查：生理...