病历书写规范（最新版病历书写规范（最新版))个旧市妇幼院医务科个旧市妇幼院医务科张国苍张国苍卫生部文件卫生部文件卫医政发卫医政发[2010]11[2010]11号号卫生部关于印发卫生部关于印发《《病历书写规范基本规范》的通知病历书写规范基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，关规定，20022002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施行）》（以下简称《规范》），《规范》实施77年多来，年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。况及问题，及时报我部医政司。二二00一一00年一月二十二日年一月二十二日第一章：基本要求第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、中形成的文字、符号、图表、影像、病病理切片理切片（（病理报告病理报告）等资料的总和，包）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。●●第一条说明病历本质的定义和病历范围。第一条说明病历本质的定义和病历范围。●●病理切片是不能复制和复印。病理切片是不能复制和复印。●●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为形成医疗活动记录的行为●●第二条说明病历和病案生成与定义。第二条说明病历和病案生成与定义。●●病历病历--------病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●●病例病例------------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。死亡、纠纷、手术前病例讨论。●●病案病案------------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。●“●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（“医学记录（medicalrecordmedicalrecord）”、“健康记录（）”、“健康记录（healthrecorhealthrecordd）”、“病例历史（）”、“病例历史（casehistorycasehistory）”等，其义亦同，都表示医）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。疗案卷或医疗记录。19531953年国家卫生部正式定名为“病案”年国家卫生部...
