采集分析指导模板VIP免费

病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品？居住环境、感受寒湿？有无暴饮、暴食？有无各系统疾病等。（2）主症的特点起病缓急（持续性还是间歇性？突发性还是渐进性？）？加重缓解因素？性质（持续性还是间断性？有无放射痛？有否游走性、对称性？凹陷性还是非凹陷性？吸气性还是呼气性？咳岀还是呕出？）？程度？部位？持续时间？发生时间？发热规律（稽留热还是驰张热）？范围？颜色？次数？数量？体重下降的时间和范围？过程？大便性状？注：以疼痛为主的：部位、范围、程度、持续时间、影响因素。以液体为主的：性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响数值：性质类型、持续时间、影响因素（3）伴随症状有无头痛、头晕？有无心悸、胸闷？有无恶心、呕吐？有无发热、恶寒？有无腹泻、腹痛？有无血便、血尿？（4）全身症状发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况？2.诊疗经过：（2分）（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、相关病史1既往史：有无药物、食物过敏史、手术史？有无高血压？传染病史、慢性病史等（1分）2个人史：烟、酒、疫区、冶游等3家簇史；类似病史、遗传病史等(2分)4月经史、生育史（女性）结婚史（红色部分肯定要写）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史年性+主诉症状2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）注：三大常规+影像学+生化检查1.影像学（X线，CT,B超）2.血液学（血常规，肝肾功能）必须写一个治疗原则治疗原则：病情监护、吸氧，对症治疗（几乎适用于所有题目，写上就得分）。只要这样写就可得2分1、一般治疗注意休息、加强营养、保持心情舒畅2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。1附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎）=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔3、结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）抗感染...