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采集分析指导模板VIP免费

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病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累、有无进食生冷、不易消化食品?居住环境、感受寒湿?有无暴饮、暴食?有无各系统疾病等。(2)主症的特点起病缓急(持续性还是间歇性?突发性还是渐进性?)?加重缓解因素?性质(持续性还是间断性?有无放射痛?有否游走性、对称性?凹陷性还是非凹陷性?吸气性还是呼气性?咳岀还是呕出?)?程度?部位?持续时间?发生时间?发热规律(稽留热还是驰张热)?范围?颜色?次数?数量?体重下降的时间和范围?过程?大便性状?注:以疼痛为主的:部位、范围、程度、持续时间、影响因素。以液体为主的:性状、内容物、颜色、性质、气味、量、次数、对血容量的影响数值:性质类型、持续时间、影响因素(3)伴随症状有无头痛、头晕?有无心悸、胸闷?有无恶心、呕吐?有无发热、恶寒?有无腹泻、腹痛?有无血便、血尿?(4)全身症状发病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态的情况?2.诊疗经过:(2分)(1)是否到医院就诊?做过何种检查?(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?二、相关病史1既往史:有无药物、食物过敏史、手术史?有无高血压?传染病史、慢性病史等(1分)2个人史:烟、酒、疫区、冶游等3家簇史;类似病史、遗传病史等(2分)4月经史、生育史(女性)结婚史(红色部分肯定要写)病例分析指导模板:本例初步诊断:(要写全)1.xxx2.xxx诊断依据:1、病史年性+主诉症状2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等)注:三大常规+影像学+生化检查1.影像学(X线,CT,B超)2.血液学(血常规,肝肾功能)必须写一个治疗原则治疗原则:病情监护、吸氧,对症治疗(几乎适用于所有题目,写上就得分)。只要这样写就可得2分1、一般治疗注意休息、加强营养、保持心情舒畅2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。1附:呼吸系统诊断公式:1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎(1)大叶性肺炎(肺炎球菌肺炎)=成人+受凉+高热+铁锈色痰(2)克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞+叶间隙下坠(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效+斑片状阴影(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症)(5)金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影+液气囊腔3、结核病=低热、盗汗、乏力、体重下降(1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音)(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感)(6)肾结核=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型:PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤(1)张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失,弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目:1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则:1、一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗(1)抗感染...

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