大隐静脉剥脱术避免隐神经损伤的解剖基础VIP免费

中国临床解剖学杂志1993年n卷3期一211-大隐静脉剥脱术避免隐神经损伤的解剖基础丁自海刘文宽张巧德高承文(解放军济南医学高等专科学校解剖学教研室,济南250022)【摘要】解剖观察了50例正常成人小腿段的大隐静脉与隐神经的位置关系。小腿上1/3段二者之间有0.5~3.OCm的距离,中、下1/3段二者紧密伴行,神经可位于静脉的前方、后方或深面,也可缠绕或分支夹持静脉。在静脉和神经的外周有血管神经鞘包绕。因此,依据解剖学研究,在大隐静脉剥脱术时,为了避免损伤隐神经,小腿上13/段以上应向上抽剥,中、下13/段应向下抽剥.【关键词】大隐静脉隐神经大隐静脉剥脱术原发性大隐静脉曲张的治疗方法有多种,而大隐静脉剥脱术作为一种标准的外科治疗方法目前仍被广泛地采用`们。但一些学者反映〔`一6」,剥脱术可能损伤隐神经,使患肢小腿段出现永久性或暂时性皮肤感觉异常或消失。这与大隐静脉和隐神经的位置关系密切有关。为了探讨预防大隐静脉剥脱时损伤隐神经的方法,选用50例正常成人下肢标本,将小腿从胫骨内侧裸至内躁之间分为三段,从上向下分别为13/段,中13/段和下13/段,解剖观察了各段隐神经与大隐静脉的位置关系。1观察结果1.1小腿上13/段神经与静脉的位置关系在小腿上13/段中部,有94%(47例)的隐神经距大隐静脉0.5一3.ocm不等,平胫骨内侧骸处二者相距较远,向下逐渐接近。有6%(3例)二者紧密伴行。此段隐神经与大隐静脉的位置关系详见(附表)。隐神经在此段向前下方分出1一2支骸下支。1.2小腿中13/段神经与静脉的位置关系在小腿中13/段,二者紧密伴行的有94%(47例),相距在0.5一1.oem者占6%(3例)。二者的位置关系有5种类型(附表),其中以隐神经走在大隐静脉后方者多见,缠绕大隐静脉360一540者次之,有2例发出分支骑跨、环抱静脉。隐神经在此段分出1一3支小腿内侧皮支。1.3小腿下1/3神经与静脉的位置关系在小腿下13/段,二者均紧密伴行,伴行关系也可分为5种类型,但各种类型的比例与中1/3段不同,其中26%(13例)的隐神经分为两个终末支从前、后方夹持静脉,在分叉处多从前面或侧面骑跨静脉(图1)。神经位于协肺前面,神经位于.脉后面神经位于静脉深面神经泣绕静脉神经夹持静脉图1隐神经与大隐静脉的位五关来·221·CHNIEESJOURNALOFCLINCIALNAATOMYVOI.11NO.99331附表隐神经(N)与大隐静脉V()的位呈关系n(%)位置关系上/13段中/13段下/13段N位于V前面10(20.0)4(8.0)6(12.0)N位于V后面93(78.0)28(65.0)18(63.0)N位于V深面1(2.0)5(10.0)4(8.0)N绷绕V一8(61.0)9(18.0)N夹持V一.5(10.0)31(26.0)在小腿中、下1/3段,伴行的神经、静脉外周有一层结缔组织构成的血管神经鞘将其包绕。特别是在神经分支骑跨或缠绕静脉处更有纤维将二者撑绕,不易分离。2讨论本文观察结果在小腿上13/段隐神经与大隐静脉之间有0.5一3.ocm的距离,因此大隐静脉剥脱的远端极限确定在小腿上13/段就不会损伤隐神经,这与Rivlin、Munn等「4,5喂倡的大隐静脉剥脱术时的远端极限定为胫骨粗隆下方4cm的位置是接近的。在小腿中、下13/段,隐神经与大隐静脉紧密伴行,其中中13/段有近13/,下13/段有近12/的隐神经以360~540缠绕大隐静脉或以两分支从前、后面将其夹持,多数分支呈“A”形骑跨静脉,这样的伴行关系,如果用传统的剥脱方法将大隐静脉从躁部向上抽剥,抽剥器的探头势必卡着缠绕的隐神经或分叉骑跨处,将其连同静脉一起向上提拉,造成隐神经损伤(图2)。Wellwood报道其发病率为23写一50%[,」,Koyan。三汉道为28%「`刁,这与我们统计的由于解剖学因素可能造成隐神经损伤的比例数(即隐神经缠绕、夹持大隐静脉类型与其它三种类型之比)是基本一致的。如果将大隐静脉的中、下13/段由上向下剥脱就可能减少探头对缠绕或骑跨于静脉的隐神经或其分支的撕位伤。Ramasastry[,习在进行的临床研究和解剖模拟手术中,随机挑选了需作双侧大隐静脉剥脱术者14例,一侧向上剥脱,另一侧向下剥脱,术后6个月进行主观和客观的神经检查发现,向上剥脱侧的隐神经损伤为6/14,感觉丧失面积平均为60cm,,而向下剥脱侧仅有一侧自觉感觉缺失,但神经检查为阴性。在10例新鲜下肢标本上模拟手术,术后解剖发现,向上剥脱的5例有4例隐神经被不同程度地向上牵拉或内侧皮支从主干上被撕断,而向下剥脱...