伴有心血管疾病哮喘的治疗南京医科大学一附院戴山林支气管哮喘•病因繁多•发病机制复杂•治疗困难•患病率•常见病•病死率支气管哮喘•一个新理论•二大类平喘药•三支“枪”•四级分级法•五种治疗药物•六部分综合防治方案哮喘治疗•目标控制症状、减少发作，而不是根治•只要正确地应用现有的药物，绝大多数哮喘患者是可以达到上述目标的。哮喘治疗•特殊情况下的哮喘的治疗老年哮喘儿童哮喘妊娠、哺乳期和月经期哮喘夜间哮喘运动性哮喘药物诱发的哮喘伴有心血管疾病的哮喘伴有胃食管反流哮喘伴有心血管疾病的哮喘•老年哮喘多见•同时患有高血压和（或）冠心病•多为高危病人致命性心律失常AMI脑血管意外•易误诊误治哮喘合并冠心病•老年哮喘中伴有CHD者可高达80%•两种疾病间的关系哮喘的基本病理特点：变态反应性炎症多种、大量炎症细胞→炎性介质→多系统多器官的过敏反应血循环和心脏局部肥大细胞释放的介质均可参与心血管变化哮喘伴CHD的症状特点•可呈无症状性冠心病•常表现为一种疾病加重伴随另一种病的缓解•心肌梗塞后哮喘症状加重----心肌梗塞后综合症的表现之一支气管哮喘合并高血压病•两种疾病同时发生------增高趋势•两种疾病间的关系------观点不一两种独立的病理过程“症状性高血压”“肺源性高血压”哮喘并发高血压的可能机制•哮喘患者β受体功能抑制α受体功能亢进•糖皮质激素和拟交感类药物所致药源性高血压•低O2血症的一种代偿反应•变态反应性症状性高血压周围血管阻力与肺动脉压升高丘脑下部和肾脏静脉淤血低氧血症和血管活性物质血游离激肽浓度增高心肌动力过度心排血量增多外周血管阻力增加高血压伴有心血管疾病哮喘的治疗原则•兼顾两种疾病并有所侧重•重视预防措施和非药物疗法药物选择茶碱类◆用于哮喘治疗已有60多年历史，因其治疗窗窄、血药浓度差异大，毒性也较大等缺点，目前对轻中度哮喘，尤其是儿童已不作为首选。◆近年来国内外学者对于单独应用氨茶碱治疗重症哮喘发作的疗效尚有争议◆重新评价茶碱在支气管哮喘中的地位◆有一定的正性肌力和扩血管利尿作用引起茶碱血药浓度降低的药物•β受体激动剂茶碱与β受体激动剂合用时，发生不良反应的机会较多。与异丙肾上腺素、沙丁胺醇合用会增加茶碱的清除率和生物利用度，使茶碱的作用减弱。茶碱与沙丁胺醇、特布他林合用还可引起低血钾，甚至心律失常。•钙通道阻滞剂硝本地平、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。长期口服心痛定的病人静注茶碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。引起茶碱血药浓度升高的药物•β受体阻滞剂心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。合用时引起氨茶碱的血药浓度升高•美西律茶碱与美西律合用时，可使茶碱的血药浓度明显升高，易发生茶碱中毒茶碱与双嘧达莫（潘生丁）•潘生丁系非硝酸酯类冠状动脉扩张剂，具有扩张冠状血管，促进侧枝循环形成和轻度抗凝作用。可用于冠心病，并用作抗血小板凝聚药，防治血栓形成和弥漫性血管内凝血茶碱与双嘧达莫（潘生丁）•茶碱对细胞内磷酸二酯酶有抑制作用，使细胞内cAMP和cGMP水平增加•茶碱阻断腺苷受体腺苷可促进气道肥大细胞释放组胺和白三烯•双嘧达莫通过抑制腺苷环化酶，阻止腺苷分解，使内源性腺苷增加而扩张冠状动脉，与茶碱合用会产生拮抗作用β受体阻滞剂•是CHD、高血压和心衰的有效药物•支气管哮喘病人禁用或慎用•能否应用需认真分析，仔细权衡利弊交感神经心脏损害交感神经疾病进展神经激素激活肾素血管紧张素Ⅱ醛固酮心衰时神经激素的激活β受体阻滞剂•在心衰治疗中，药物的神经内分泌和生化效应较血液动力学更为重要。•90年代初，Katz就预言到2001年治疗心力衰竭可能有一百八十度的转弯，β受体阻滞剂在2001年可能成为耐受此类药物的心衰患者的第一线治疗药，负性肌力药物替代正性肌力药物。β受体阻滞剂治疗心衰的病生基础•保护心肌作用–阻断ß受体,减少去甲肾上腺素的过度刺激,有利于减轻心肌增生,肥厚和减少氧自由基的产生–随去甲肾上腺素水平下降,心肌细胞膜内Ca2+含量降低,阻止细胞内Ca2+超负荷,减轻心肌损伤,有可能延缓心肌细胞的死亡和凋...
