第十五章肝功能不全(hepaticinsufficiency)概念:各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。一、分类及病因根据病情经过可分为：急性肝功能不全慢性肝功能不全二、肝功能不全的临床表现及发生机制（一）物质与能量代谢障碍肝内糖原储备锐减1.低血糖症葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏胰岛素灭活减低2.低白蛋白血症：合成减少3.低钾血症ADS↑4.低钠血症病情危重的表现ADH↑5.能量代谢障碍AKBR↓（二）黄疸1.高胆红素血症2.肝细胞内胆汁淤积症肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果。对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；⑵肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向；⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；⑸神经系统抑制症状。（三）出血和出血倾向主要表现：⑴凝血因子合成减少；⑵凝血因子消耗增多；⑶循环中抗凝血物质增多;如类肝素样物质、FDP⑷易发生原发性纤维蛋白溶解；⑸血小板量与功能异常。（四）免疫功能障碍———继发感染与肠源性内毒素血症⒈细菌感染与菌血症Kupffer.C功能受损①补体缺乏②纤维连接蛋白减少⒉肠源性内毒素血症(intestinalendotoxemia)原因机制：①通过肝窦的血流减少②Kupffer.C功能受抑③内毒素从结肠漏出过多④内毒素吸收过多激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集使自由基生成↑、肝细胞表面表达ICAM-1、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等进一步使肝损伤↑纤维连接蛋白（fibronectin,Fn)：主要是指一组在结构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。目前认为，Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。（五）肝性脑病（六）肝肾综合征（七）肝性腹水1.门脉高压2.血浆胶体渗透压下降局部因素3.淋巴循环障碍4.肾小球滤过率下降5.醛固酮过多6.排钠激素活力减低全身因素7.肠源性内毒素血症三、肝性脑病（hepaticencephalopathy）（一）概念继发于严重肝病的神经精神综合症。（二）发病机制1.氨中毒(ammoniaintoxication)学说内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。1）血氨水平增高的原因⑴氨清除不足原因机制：①鸟氨酸循环障碍所需底物缺失肝功能障碍→能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损尿素↓血氨↑②肝内外侧枝循环氨不经过肝脏→体循环→血氨↑门体分流⑵氨产生过多原因机制：①肠腔产氨↑肝功能↓肝硬化→门脉高压→肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进肠蠕动↓食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH②肾产氨↑肝功能障碍伴有继发性碱中毒③肌肉产氨↑病人烦躁不安、肌肉抽搐1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素肝严重受损，底物,ATP,酶活性2.门--体分流氨绕过肝脏血氨清除减少（reductioninabsorptionofammonia)proteinNH3NH3ureaNormalNormalmetabolismmetabolismLiverfLiverfailureailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑LiverfLiverfailureailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingShuntingCirculationCirculation门门--体分流体分流↑LiverfLiverfailureailure肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingShuntingCirculationCirculation门门--体分流体分流NH3↑↑2）氨对脑组织的毒性作用1.1.干扰脑能量代谢干扰脑能...
