病 历性别： X 出生地： 重庆 XXX年龄： XX 岁 住址： XXX 镇 XX 村 XX 组民族： 土家族 入院日期： 2012 年 06 月 07 日 08 时 52 分婚姻： 已婚 记录日期： 2012 年 06 月 07 日 08 时 52 分职业： 农民 病史陈述者： 患者本人发病节气： 霜降之后第一天 可靠程度： 可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利 3 天。现病史：入院前 3 天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。姓名： XXX 病区： 内科 （仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史： 平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。 4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约 30ML，无痛经史及白带异常病史，22 岁结婚， 30 妊 5 足 2 流 3 早 0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子 2 个。家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P． 55 次／分 R： 21 次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG 神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约 3MM，对光反射正常，左眼视力 1.0，右眼视力 1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，...
