作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院肝胆外科胆囊癌致梗阻性黄疸的处理窦科峰张洪涛梗阻性黄疸是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致。恶性梗阻性黄疸是指由恶性疾病所引起的梗阻性黄疸。其病因复杂,包括原发于肝、胆囊、胆道、胰腺等部位的恶性肿瘤以及转移、侵犯胆道的恶性肿瘤。由胆囊癌所造成的恶性梗阻性黄疸在临床上时有所见,其预后不容乐观。一、胆囊癌的特点1.概述:胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤之一,其发病率随病人年龄的增长而增高,并呈逐年上升的趋势。在我国,胆囊癌的发病率在消化道肿瘤中居第5位,且多发于老年女性。胆囊癌起病隐匿,早期临床表现多无特异性,易被诊断为胆囊炎或胆囊结石。胆囊癌的恶性程度高,生长快,转移早,早期诊断率低。一些胆囊癌甚至是因为良性病变行手术治疗才被意外发现的。胆囊癌的预后取决于临床分期、癌肿的分化程度和癌组织切除的彻底性,一般预后较差。2.胆囊癌的病因:临床上胆囊癌常与胆囊结石共存,故认为胆囊结石的慢性刺激是其重要的致癌因素。结石可引起胆囊黏膜的慢性损伤或炎症反应,从而导致黏膜上皮化生的异常,产生明显的癌变倾向。胆汁中的胆固醇和胆酸盐在感染等因素的作用下,可演变为致癌物质而诱发胆囊癌。一些病人胆总管和胰管的汇合连接处存在畸形,以致胰液进入胆管内,使胆汁内的胰液浓度提高,引起胆囊的慢性炎症,黏膜化生,最后发生癌变。3.胆囊癌的生物学特性:胆囊癌多位于胆囊体部和颈部,大体形态分为浸润型和结节型。浸润型较早累及周围组织,多为腺癌;而结节型多突出于胆囊腔内。胆囊癌组织类型以腺癌居多,其次为乳头状腺癌、未分化腺癌、鳞癌等。胆囊癌可直接浸润周围脏器,亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移。胆囊癌多向肝床、肝实质侵犯,或者沿Glisson鞘内向肝门部侵犯以及广泛的淋巴结转移。其它如侵犯肝床、向肝内膨胀性增殖,则为胆囊癌转移的特殊类型。4.胆囊癌致梗阻性黄疸的原因:胆囊癌局部侵犯或者转移,造成胆道梗阻,继而导致黄疸。其具体原因有:胆囊癌直接侵犯肝门部胆管、胰腺、十二指肠或沿胆总管扩散,压迫、阻塞胆总管;侵犯肝脏,发生肝内转移后,侵犯或者压迫肝内胆管;胆囊癌合并的胆囊颈部结石造成Mirizzi综合征或者胆管结石引起胆道梗阻等。随着梗阻程度的不断进展,黄疸呈进行性加重。二、胆囊癌的术前评估胆囊癌病人多为老年人,常常伴有某些脏器的功能降低。术前准确的评估可以更好的选择进一步的治疗方案。术前应了解病人的饮食习惯,烟酒嗜好,有无心脏病、高血压、慢性支气管炎、哮喘及糖尿病等并存病。有烟酒嗜好者嘱其戒烟、戒酒;有肺功能不全者,指导其做深呼吸运动,行有效咳嗽;有呼吸道感染者,术前1～2d用抗生素控制感染;对糖尿病病人入院时空腹血糖在10mmol/L以上者,术前给予降糖药物控制血糖在10mmol/L以下;对高血压病人,应服用降压药控制血压在150/80mmHg以下。临床实践证明,积极治疗老年人常见的慢性疾病,改善病人的一般情况,可更好的选择手术方案,也是术后顺利恢复的关键。术前应行B型超声以及CT等检查以了解肿瘤分期,全面评估肿瘤的局部情况,从而决定进行根治性或姑息性的治疗。B型超声方便、经济且不具侵犯性,通常是胆囊癌的首选检查项目。若B型超声发现疑似胆囊癌的特征,应该进行CT检查,以便了解癌肿的位置、淋巴结转移、血管侵犯、肝脏或其它邻近器官侵犯及癌肿转移等相关问题。磁共振胰胆管造影(MRCP)是一种无创伤性、无需造影剂、非介入性的的胰胆管成像技术。对恶性梗阻性黄疸病人术前可行MRCP检查,以对梗阻性黄疸的定位、定性和病变的范围、程度作进一步的评估。MRCP对梗阻性黄疸的诊断优于ERCP和PTC。因此,对于胆囊癌在术前·241·腹部外科2007年第20卷第3期FuBuWaiKe,Jun.2007,Vol.20,No.3©1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net应依据病史、临床表现、实验室检查,并应用B型超声、CT、MRCP等影像学检查手段以协助评估病人的病情。三、胆囊癌的外科手术以及其它干预对于胆囊癌的治疗采用的是以手术切除为主的综合治疗措施。尽管胆囊癌预后欠佳,...
