床突旁动脉瘤的显微手术治疗VIP免费

国外医学神经病学神经外科学分册2004年第3l卷第1期床突旁动脉瘤的显微手术治疗中南大学湘雅医院神经外科(410008)刘庆综述袁贤瑞审校摘要：床突旁动脉瘤起自颈内动脉近环至后交通动脉起始部之间。采用颅底入路，自硬膜外或／和硬膜下切除前床突、视柱，切开镰状韧带，打开视神经管，必要时切开颈内动脉远环及硬膜袖是显露床突旁动脉瘤，实施颅内近端控制的关键。术中需根据动脉瘤的位置、瘤颈的宽度及粥样硬化和钙化的程度、动脉瘤与周围结构的关系等因素决定治疗方案。术后主要的并发症是神经损伤和缺血性脑梗死。关键词：床突旁；动脉瘤；外科治疗；手术人路；并发症床突旁动脉瘤起自颈内动脉近环至后交通动脉起始部之间，约占颅内动脉瘤的1．3％～5％，其中大型或巨大型动脉瘤占25％一50％⋯。影响床突旁动脉瘤手术难度的主要因素有：①动脉瘤位置靠近颅内颈内动脉近端，使术中近端控制颈内动脉变得异常困难；②动脉瘤瘤颈往往被前床突、视柱或镰状韧带硬膜掩盖，须首先完成硬膜剥离和骨质切除方能显露瘤颈；③术中须解除动脉瘤对视通路的压迫并避免进一步加重对视神经或视交叉的损害。1床突旁区的显微外科解剖广义的床突旁区是指位于前床突上、下、后方约1cm3大小的区域，颈内动脉海绵窦段、床突段、床突上段及其分支，视神经、动眼神经，许多硬膜返折：颈内动脉远近环、鞍膈、前岩床襞、床突间襞、海绵窦上壁及眶上裂硬膜等均属此范畴L2j。熟悉这一区域解剖是成功完成该区手术的前提。1．1骨质及硬膜结构前床突是蝶骨小翼向内后方延伸的骨性突起，与蝶骨小翼共同构成眶上裂和海绵窦前份的顶。眶上裂与视神经管之间的骨性间隔为视柱，前床突藉视柱与蝶骨体相连。前床突和视柱内可有气房与蝶窦相通。中床突位于颈内动脉沟的外侧、鞍节结后下方约1～2mmo前、中、后床突与岩尖间以硬膜返折相连，包括前、后岩床襞、床突间襞等。有时这些硬膜返折钙化为骨收稿日期：2003—06一10；修回日期：2003—09—20作者简介：刘庆(1975一)，男，河南省邓州市人，医学博士，主要从事颅底外科研究。桥(如颈内动脉床突孔)，可增加切除前床突的难度和术中颈内动脉或动脉瘤破裂的风险。镰状韧带为自前床突上内侧越视神经上表面与鞍结节、鞍背硬膜相续的硬膜返折。海绵窦壁分为外层的硬膜固有层和内层的膜层，固有层覆于前床突外上面而膜层覆于前床突的内下面；膜层包绕颈内动脉形成近环【3j。近环的一部分将床突段颈内动脉与动眼神经分开，InoueL4J称其为颈内动脉动眼神经膜，是进人海绵窦内的外科标志。颈内动脉进入硬膜下时被与海绵窦壁固有层(外侧)和鞍膈硬膜(内侧)相延续的硬膜组织紧密包绕，即远环3。远环内侧残存的硬膜囊称颈内动脉窝(carotidcave)，窝的内侧为颈内动脉沟，外侧为颈内动脉，出现率为68％～77％[3,5]。1．2血管及其分支床突旁颈内动脉包括海绵窦段、床突段、床突上段(眼动脉段)，但述及床突旁动脉瘤，文献中则只论床突段和眼动脉段L2J。床突段位于颈内动脉远近环之间，长约5mm，完全被前床突掩盖。m【j研究发现床突段颈内动脉与硬膜内层间隙内有数目不等的静脉与海绵窦静脉丛相通，因此尚不能明确界定此段颈内动脉究竟位于硬膜外抑或硬膜下。眼动脉段位于颈内动脉远环与后交通动脉起始部之间，长约1—1．5cm，其近端内上壁发出眼动脉L6；但约有2％一16％的眼动脉起自颈内动脉远环近端J，另有极少数Ⅲ一一一述一一一一一一综一一维普资讯http://www.cqvip.comForeignMe~cMSciencesSectiononNeurology＆Neurosurgery2004，31(1)起自脑膜中动脉[。垂体上动脉多起自颈内动脉眼动脉段近侧半的后下内侧壁，有1—5支组成，但亦有起自颈内动脉窝或海绵窦段颈内动脉的报道[。图1床突旁区显徽解剖示意图2床突旁动脉瘤的命名及分类文献中对床突旁动脉瘤的命名及分类趋于混乱。Drake于1968年首次提出此区域动脉瘤的命名并将眼动脉瘤定义为起源于眼动脉起始部的动脉瘤。Kothandaram1971年则将起源于眼动脉至后交通动脉起始部之间的动脉瘤统称为眼动脉瘤，Dolenc和Yasargil后亦认同此观点。但近年来Batjer和Day[8J则重新认同Drake的观点。Yasargil和Fox于1975年将起源于眼动脉至后交通动脉起...