病历书写吉林大学一院神经内科吉林大学一院神经内科编写病历的基本要求：内容要真实内容要真实格式要规范格式要规范描述要精练，用词要恰当描述要精练，用词要恰当填写要全面，字迹要清晰填写要全面，字迹要清晰医嘱：11、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。22、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。明。33、、化验单结果：及时领取、异常结果要化验单结果：及时领取、异常结果要分析分析。。44、医嘱单不可以擅自涂改。、医嘱单不可以擅自涂改。55、护理等级、护理等级住院病历11、蓝黑墨水、蓝黑墨水22、使用中文和医学术语、使用中文和医学术语33、严格的时间性：、严格的时间性：首次病程记录（首次病程记录（8h8h））入院记录入院记录(24h(24h以内以内))按照按照护理等级记录病程记录护理等级记录病程记录每周两次主治医师查房记录，一次教授每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须查房记录。主治医师首次查房记录必须在在48h48h内完成。内完成。入院记录•姓名姓名××××××性别性别女女年龄年龄5454岁岁•婚姻婚姻已婚已婚民族民族汉族汉族职业职业会计会计•籍贯籍贯××××入院日期入院日期20032003年年44月月77日日病史叙述者病史叙述者家属家属•主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间•现病史：指本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情现病史：指本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。等。•特别要注意与现病史有密切关系的疾病。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。主诉主诉头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清66小小时时现病史现病史缘于缘于66小时前做家务时突然自觉头痛、左小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐曾呕吐11次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部当地医院，行头部CTCT检查示右侧丘脑区高密度影，检查示右侧丘脑区高密度影，给予给予2020％甘露醇％甘露醇250ml250ml静点，病情未见好转，急来静点，病情未见好转，急来我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。患高血压病史患高血压病史2020余年，平素血压约余年，平素血压约160/100mmH160/100mmHgg，最高达，最高达200/140mmHg200/140mmHg，未规律服用降压药，血，未规律服用降压药，血压控制不良。压控制不良。病史既往史：通常是按照时间顺序，包括患者通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术手术o感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。肿。o内科病：血液病及高血压、糖尿病内科病：血液病及高血压、糖尿病o过敏及中毒过敏及中毒个人史个人史主要了解患者的生长发育情况、出主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录重点记录生活习惯和嗜好生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况）的滥用情况）吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。...
