病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表科室住院号床号日期姓名性别年龄岁临床诊断：1-4项由病人填写1、体重变化（两者累加）（1）已往及目前体重情形：我目前的体重约_____公斤,我的身高约______公分,一个月前我的体重大约_____公斤;六个月前我的体重大约_____公斤体重下降（原-现/原x100%）____%；分值____（≥10%4分；5%-10%3分；3%-5%2分；2%-3%1分；1%-2%0分；）（2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：□减少（1）□没有改变（0）□增加（0）2、饮食情况：（多选，选最高分）（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：□没有改变（0）□比以前多□比以前少（1）（2）我现在只吃：□比正常量少的一般食物（1）;□一点固体食物（2）;□只有流质饮食（3）;□只有营养补充品（3）;□非常少的任何食物（4）;□管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分）过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）□没有饮食方面的问题（0）□没有食欲，就是不想吃（3）□口干（1）□恶心（1）□呕吐（3）□便秘（1）□腹泻（3）□口痛（2）□容易饱胀（1）□吞咽困难（2）□吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1）□有怪味困扰着我（2）□疼痛（3）何处
__________□其他（1）____如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项）自我评估过去几个月来，身体状况处于：□正常，没有任何限制（0）□与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）□感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）□只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）□绝大多数的时间躺在床上（3）病人签名：A项评分：_____________5-7项由医生填写5、疾病及其与营养需求的关系（累加）：主要相关诊断：
