血液动力学监测中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所杨艳敏血流动力学监测•定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析•意义：了解病情发展、指导临床治疗Swan-Ganz导管监测的目的•早期发现病人的血液动力学改变•鉴别某些心衰、休克病人的病因•指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效•监测血氧饱和度•进行科研观察血液动力学监测的指征•复杂的心肌梗塞•休克•呼吸衰竭•心力衰竭•高危病人术中或术后的监测和处理Swan-Ganz导管可测得的参数•右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低心房压力异常心房压力异常V波增高1三尖瓣返流2右心衰3心房顺应性下降（限制型心肌病）Swan-Ganz导管可测得的参数•右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHg心室压力异常心室压力异常心室压力异常Swan-Ganz导管可测得的参数•肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg舒张末压：8~12mmHg平均压：10~20mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异常:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低原发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁Swan-Ganz导管可测得的参数•肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数•PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDP>PAEDP有相关性•PAWP>12mmHg为异常>18mmHg不宜扩容>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的参数•心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/minSwan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管计算出的参数•根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。其它监测•监测动脉压力变化•心率•皮肤色泽•尿量心脏前负荷•包括右房压、PCWP、心室舒张末容积•RAP对右心容量的调整起了指导作用•PCWP反映左心前负荷•受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同•根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值•循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）心脏后负荷•体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断•肺循环阻力血流动力学分型分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ__≤18>2.2观察Ⅱ+_>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ_+<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ++>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环低血压状态处理步骤及治疗选择¾²µã5%ÌÇ»ò½ºÌå250ml/30min(ÈÝÁ¿¸ºÉ)²â¶¨PAWPºÍCIµÍѪÈÝÁ¿重复容量负荷PAWP<12CI<2.2持续静脉补液观察PAWP和CI变化12
2.2ÐÄÔÐÔÀûÄò¼Á正性肌力...
