胸痛的判断和处理第一部分胸痛的判断和临床决策从症状发作到医院治疗的过程要经过5道门槛第一道门槛：由于胸部不适而寻求帮助的患者第二道门槛：由全科医师在诊所或家中检查患者第三道门槛：患者呼叫调度中心第四道门槛：急救车到家以及急救人员处理第五道门槛：医院急诊室或心内科一、胸痛的判断表1-2不同类型胸痛的典型特征病因疼痛类型牵涉痛对体位反应对食物反应压痛硝酸甘油反应心肌缺血内脏型是---是肺部疾病内脏/体表型-----气胸内脏/体表型-是---骨骼肌体表型-是--是-胃肠道内脏型有时-是--主动脉瘤内脏型-----精神因素不定-----表1-3常见胸痛的非缺血原因及特点原因特点反流性食道炎ECG（—）呈烧灼感，仰卧后加重肺栓塞呼吸急促、胸痛、无肺部罗音主动脉夹层剧烈胸痛、X线示纵隔增宽、心超能确诊、可并发急性下壁心梗胸膜炎呼吸时刺痛、X线的证据心包炎随体位和呼吸变化的胸痛，弥漫ST段抬高但无对应性压低，可有心包摩擦音急性胆囊炎可与急性下壁MI并存，右上腹压痛、发热、白细胞升高自发性气胸呼吸困难、随呼吸变化的胸痛，X线证据肋软骨炎压痛，胸廓运动影响疼痛带状疱疹皮疹、疼痛和感觉过敏抑郁症胸部持续沉重感，与运动无关二、临床检查12导联心电图心肌生化标志物显像技术①胸片②核素显像③超声心动图12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛评价的标准检查当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助三、临床决策第一道门槛：患者患者要采取的行动早期诊断和治疗可以挽救生命胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射如果出现下列症状可能存在严重的病情症状导致正常活动中断伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧行动A.立即与专业医疗服务联系B.不要等到症状消失C.服用阿司匹林（300mg）第二道门槛：全科医师胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有事件的10-30%大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象出现低血压、休克或心律失常的患者无论病因如何，都应迅速治疗全科医师要采取的行动A.阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、β阻滞剂和对症治疗B.根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗（由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实）C.与医院紧密合作，直接进行冠脉内介入治疗(PCI)如果怀疑心脏病发作，全科医师应开始下列治疗第三道门槛：调度中心支持快速通道决策的因素1．年龄＞30岁，无论性别如何2．症状类似以往的心绞痛或心脏病发作3．胸部不适包括右壁4．间断意识丧失第四道门槛：救护车北京的救护车系统有2个：120和999在患者必须转往医院的情况下，救护人员首先选择有冠脉造影和PCI条件的医院，以减少时间延搁表1-4评价患者需要快速通道的决策要点特征高危—必须紧急反应症状持续胸痛+呼吸困难、冷汗、紧缩感、沉重感、向咽部、肩部、臂部或上腹部放射、复发的胸痛呼吸呼吸困难，频率＞24次/分意识意识水平降低循环心率＜40次/分或＞100次/分，收缩压＜100mmHg或＞200mmHg手足冰冷、颈静脉压增高ECGST段抬高/压低，出现传导阻滞。室性心动过速不具诊断意义血氧氧饱和度＜90%第五道门槛：医院胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价内完成ECG（5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变PCI为首选治疗方法（90分钟内）如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内）ACC/AHA2004年指南（关于转院）强调从基层医院接诊到中心医院，开通血管的时间应＜90分钟第二部分急性冠脉综合征的处理ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死急性冠脉综合征（ACS）包括ACS危险分层高...
