病例分析王建戬2018-4-16问题一：该患者的诊断？•回顾病史：•患者张某，男，70岁，主因：“突发眩晕伴恶心、呕吐8小时”入院。患者于2018年3月10日上午10时活动过程中突发眩晕，自觉天旋地转，约2分钟自行缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物一次，量约200ml，呈非喷射性，伴双下肢力弱并摔，病程中不伴有头痛、耳鸣、听力下降、半身不遂、偏身麻木、语言不利、四肢抽搐、吞咽呛咳等症。•入院查体：BP166/82mmHg心肺腹（-），双下肢无水肿。专科检查：神志清楚，言语流利，高级神经功能活动正常，双侧瞳孔等大、圆，对光反射灵敏，双眼球各向活动充分，双侧眼球向右侧水平震颤；双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双上睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力适中，腱反射（+），双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（-），双侧肢体深浅感觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，无脑膜刺激征。中医查体：舌暗红、苔白腻、脉弦滑。•头颅CT+颈椎CT：1.脑桥及双侧岛叶、双侧基底节区及左侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分呈陈旧性；2.双侧侧脑室前后角旁脱髓鞘改变；3.双侧颈内动脉管壁钙化；4.老年性改变；5.颈椎退行性改变；6.C2-3、C3-4、C4-5、C5-6椎间盘突出；7.C6-7，C7-T1椎间盘突出，且双侧钩椎关节增生，致双侧椎间孔狭窄，神经根受压；8.右侧中耳乳突区占位，胆脂瘤可能性大。•颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎基底动脉内膜毛糙增厚伴硬化斑块形成。•TCD检查：1.大脑各动脉硬化；2.双侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉血流速度增快。•前庭功能测定：眼动、凝视未见异常，视跟踪试验右向跟踪不良，位置试验未见异常，双温试验示双侧半规管反应减弱。•该患者西医诊断为：•主要诊断：1.脑梗死（椎基底动脉系统）•脑动脉硬化•其他诊断：2.颈动脉硬化症•3.高血压病？•4.颈椎病•中医诊断为：眩晕•问题二：需要与哪些疾病进行鉴别？•患者以眩晕入院，主要与可引起眩晕的疾病相鉴别。•眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。眩晕的解剖基础—平衡三联•维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。•虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。•前庭性眩晕的分类•1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍脑干、小脑和颞、顶叶体征•眩晕的病因诊断1、脑血管性眩晕1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilarinsufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍，跌倒，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病，TCD可查见椎动脉痉挛，动脉硬化，小血栓。•2）延髓背外侧综合征（WallenbergSyndrome）：病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病，眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2）病变同侧Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3）交叉性感觉障碍，病变侧共济失调...
