新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范VIP免费

新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），为肺表面活性物质缺乏所致，多见于胎龄＜35周的早产儿，但晚期早产儿或足月儿也可发病，该病病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病（HMD）。诊断：1、病史：对早产儿、剖宫产新生儿、糖尿病母亲新生儿要随时注意可能发生RDS。2、临床表现：早产儿生后不久即出现呼吸困难，先是呼吸增快、急促、鼻扇，呼吸60次/分以上，然后出现呼气性呻吟，吸气时出现三凹征，至生后6小时症状已非常明显。病情进行性加重，继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、发绀、呼吸衰竭。听诊双肺呼吸音减低。血气PaO2下降，PaCO2升高，BE负值增加，生后24-48小时病情最重，病死率高，能生存3天以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复。但不少患儿并发肺部感染或PDA，病情可再度加重，轻度病例可仅有呼吸困难、呻吟，而发绀不明显。剖宫产新生儿发生RDS多见于足月儿或晚期早产儿，可在1-72小时发生呼吸困难，有些患儿先后有湿肺表现，呼吸困难逐渐加重，然后发生RDS。3、X线检查：对发生呼吸困难的新生儿应立即X线胸片检查，随着病情进展需动态随访胸片。根据病情程度可将胸片改变分为4级：Ⅰ级：双肺野透亮度普遍降低，呈毛玻璃样改变（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）；Ⅱ级：双肺透亮度进一步降低，可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重，双肺透亮度明显降低，心缘及肋膈角模糊。Ⅳ级：整个肺野呈“白肺”样改变，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝，胸廓扩张良好，横隔位置正常。鉴别诊断：1、GBS（B族溶血性链球菌）感染：产前发生GBS感染肺炎或败血症，临床表现和肺部早期X线表现类似RDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，患儿肺部X线改变有不同程度的融合趋势，而RDS病变比较均匀，病程经过与RDS不同，用青霉素有效。2重度湿肺：生后数小时出现呼吸困难，X线表现双肺渗出比较严重，可显示代偿性肺气肿。治疗：1、肺表面活性物质（PS）治疗：PS对RDS有显著效果，应及时使用。治疗时机：要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，胸片提示RDS，立即给药，不要等到胸片出现严重RDS改变。①给药剂量：固尔苏，一般每次100mg/kg左右，严重病例可加大剂量，可用100-200mg/kg。珂立苏，一般每次70mg/kg左右，首次可在40-100mg/kg。②给药次数：一般轻者给1次即可，应根据病情需要决定给药次数，如FIO2＞0.4或MAP＞8cmH2O才能维持正常血气，应重复给药。2、持续气道正压呼吸（CPAP）：轻度或早期RDS应尽早使用CPAP,PEEP5-6cmH2O，及时使用可减少机械通气的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停，血气PaO2下降，PaCO2升高，应改用机械通气。3、机械通气：对较严重病例无创呼吸支持不能维持，应及时改用机械通气。一般先常频机械通气，宜用A/C（PTV）模式，呼吸频率30-40次/分，PIP15-20cmH2O，PEEP5-7cmH2O，Ti采用短吸气时间（0.25s-0.4s），根据病情变化调整呼吸机参数。严重病例如常频不能维持，需采用高频机械通气（HFOV）。要注意通气的不良反应，如感染性肺炎、气漏综合征和支气管肺发育不良等。4、支持疗法：液体量不易过多，以避免造成肺水肿，生后第1-2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代谢性酸中毒可给予5%小苏打稀释2-3倍静脉滴注；血压低可用多巴胺，剂量5-10ug/kg.min。5、合并PDA：可口服布洛芬，首剂10mg/kg，然后每天5mg/kg，用2次。预防：1、出生前预防：对胎龄＜35周可能发生早产的孕妇推荐产前使用激素，一疗程2剂，每剂12mg，间隔24小时，应在分娩前24小时-7天给药。2、出生后预防：对胎龄＜28周或出生体重＜1000g的早产儿可考虑使用PS预防，尽早使用PS减少RDS发生率。