意识障碍(昏迷)VIP免费

意识障碍（昏迷）太原市中心医院神经内科王慧聪壹意识的概念贰意识障碍叁昏迷的解剖生理基础肆意识障碍的分类伍昏迷患者的诊断步骤陆意识障碍的病因诊断柒昏迷患者的处理原则什么叫意识意识不是单独的精神活动和反应，它是一种脑的普通的功能状态，使人能正确而清晰地认识自我和周围环境。对痛、触、视、听、语言刺激均能作出迅速、正确地反应。完整的意识组成部分1意识内容：指高级的皮质活动（记忆、思维、定向、情感）功能取决于大脑皮质的完整性。2开关系统：激活皮质维持一定的兴奋性，机体处于觉醒状态，在此基础上产生意识的内容。意识的开关系统包括：特意性的上行投射系统非特意性的上行投射系统什么叫意识障碍指机体对环境和自身的知觉发生障碍根据临床表现分为1意识内容障碍瞻望状态醒状昏迷去皮质状态无动性缄默持续性植物状态2觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷（轻、中、深、过度昏迷）昏迷的解剖生理基础特异性上行投射系统内侧丘系（传导深感觉包括关节位置觉、深部痛压觉）脊髓丘系（传导四肢躯干浅感觉包括温、痛、触）三叉丘系（传导面部感觉）外侧丘系（传导听觉）传导视觉、内脏感觉的传导束各系向大脑皮质相应的感觉区域传导特异神经冲动产生特异的感觉。并向脑干网状结构发出侧支联系，对皮质有一定的激醒作用。脑干网状结构位于脑干的中轴位置为什么称脑干网状结构？在脑干的中轴有各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。细胞在中央——称“效应区”（占整个网状结构的2/3）包裹在其周围的——称“联络区”联络区细胞主要是接受特异性上行投射系统的侧支纤维，又发出纤维与效应区的细胞联系，效应区的细胞和大脑皮质之间则有弥散的双向密切联系。觉醒的整个过程：机体通过感官接受的外界刺激，产生神经冲动经脑干特异性上行投射系统脑干网状结构联络区激活效应区丘脑的非特异性核团弥散的作用于大脑皮质，使皮质处于觉醒状态同时部分神经冲动传至下丘脑后区和中脑中央灰质，该两部分又发出冲动反过来影响网状结构，形成一个反馈系统，使大脑处于一高水平兴奋性。上行网状抑制系统使皮质兴奋性受到控制和调节。造成昏迷的病理改变一、幕上占位的损害幕上结构主要由左右两个大脑半球组成下列部位病损可导致昏迷：大脑皮质皮质边缘网状激活系统丘脑非特异投射系统间脑中央部中脑上行网状激活系统主要原因：一侧半球肿块损及了间脑中央部或中脑的激活系统导致昏迷。如：脑疝：幕上颅腔是一个不能伸缩的几乎密闭的容器，只有位置最低的天幕孔（中脑上段通过其中）与幕下相通，成为幕上脑组织唯一能扩展的地带，间脑中央部和颞叶沟回是位置最低且靠近天幕孔的幕上组织，承受压力也最大，所以脑移位易发生压迫这里。位于颞、顶、枕叶、中线部位的肿块逐渐增大，间脑中央部的上行网状激活系统最有可能首先受压，以至觉醒不能而昏迷（中央疝）位于颞叶得肿块逐渐扩大时，颞叶沟回可能首先水肿，向天幕下移位，压迫中脑的上行网状激活系统，以至觉醒不能而昏迷（沟回疝）如果一侧半球肿块，即使破坏同侧半球内的皮质边缘网状激活系统或丘脑的非特异投射系统也决不会出现昏迷（因为什么？？？）二、幕下占位或损毁性病变结构包括：脑干（中脑中下段，脑桥，延髓）小脑第四脑室上脑桥至中脑中轴两旁的网状结构是幕下维持觉醒功能的主要结构。小脑位于颅后窝，颅后窝肿块也需要扩展的余地，小脑扁桃体在幕下颅腔中承受压力最大，极易通过枕骨大孔向下移位，形成枕骨大孔疝，压迫延髓，出现呼吸、心跳节律改变，不影响觉醒激活系统，不发生昏迷，肿块逐渐增大，小脑前叶，蚓体上部被迫向上移动，挤越天幕孔向上疝出形成上行性天幕疝，压迫中脑的网状结构致使觉醒不能而昏迷。幕下急性破坏性病损，即使是小的局限性的病损，主要累及双侧脑桥、中脑之间的上行网状激活系统，觉醒不能而昏迷，如桥脑出血或位于双侧脑干上行网状激活系统的小梗塞等可致昏迷。三、脑代谢的病变1、脑组织功能活动所需能量主要来自糖和氧，当血液中糖正常的4.4到6.4mmol/L降低到2.5mmol/L时，影响包括网状结构在内的脑组织的活动导致昏迷。氧是维持脑功能的重要因素，脑细胞对缺氧最为敏感，且无储...