疑难病例讨论疑难病例讨论科室：科室：心血管心血管科科讨论讨论时间：时间：20132013年年1010月月3030号号主持人：主持人：伍丹伍丹责任护士：责任护士：刘刘蓉蓉参加人员：护理部、参加人员：护理部、各科各科护士长、护士长护士长、护士长助理、主管护师、心血管科助理、主管护师、心血管科病历汇报：病历汇报：基本资料：患者殷惠如，女，90岁，住院号：17507，因“心累、心慌、胸闷1+月。”于2013年10月24日17时由门诊以“冠心病”收入我科。其病史特点如下：患者于入院前1+月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今日为求治疗到我院就诊。病历汇报：病历汇报：既往史：发现血压升高20+年，最高血压150/？mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压，未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。实验室检查实验室检查•肝功：总蛋白58.2g/l，球蛋白19.40g/l。肝功：胆碱酯酶2946U/L。肾功：尿素氮16.00mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸440umol/l，胱抑素C1.81mg/l，内生肌酐清除率42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢酶286U/L，羟丁酸脱氢酶216U/L。BNP1152.8。血常规：GPR％88.8％、LYM％8.9％、PLT83×1012/L。实验室检查实验室检查•心脏彩超：双房、右室增大，主动脉及肺动脉内径稍增宽、室间隔增厚；左室壁心尖部圆钝、运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中量返流，三尖瓣中-大量返流，左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、大便常规、小便常规未见明显异常。病历汇报：病历汇报：•中医诊断：胸痹•心血瘀阻•西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病•心脏长大•心房纤颤•3级心功•2、高血压病3级极高危病情介绍病情介绍•入院查体：体温：36.4℃脉搏：126次/分呼吸：20次/分血压：142/110mmHg•患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。病情介绍病情介绍•随机指尖血糖：82.mmol/l。•心电图：快速型心房纤颤。病情介绍病情介绍1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病重，监测血压Bid，持续心电监护，持续血氧饱和度监测。2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、心肌酶、脑钠肽等检查。病情介绍病情介绍3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、通络止痛，一日一剂，水煎500ml，分三次口服4、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞，口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成，瑞舒伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶囊控制血压等对症治疗。•中医调护：慎调摄、调情志、御风寒。护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施1、水肿：与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静，按摩双下肢。2、活动无耐力：与心绞痛的发作影响活动有关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静。3护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施3、偶有心绞痛发作：与心肌缺血相关。护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及饮食护理，加强巡视。4、心律失常：与心肌病变相关。护理措施：加强巡视，给予相关健康指导，加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药物不良反应。护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施•5、失眠：与对此病相关知识缺乏有关。•护理措施：绝对卧床休息，保持环境安静，讲解冠心病的易患因素及控制方法。护理计划护理计划1、协助完善各项相关检查。2、严密观察病情：密切观察病情变化，观察下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有加重，立即报告医生。3、相应健康指导：疼痛发作时绝对卧床休息，给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药物敏感者易发...
