心脏手术围术期血液保护研究进展VIP免费

心脏手术围术期血液保护研究进展熊际月谭赵霞杜磊△（四川大学华西医院麻醉科，四川成都）摘要：心脏外科出血量多、用血量大，其客观原因是手术创面较大，加之血液肝素化、凝血因子、血小板破坏导致凝血功能异常，而患者对贫血耐受能力差，从而使血液需要量增加。对于此类手术，应当针对这些导致血液需要量增加的原因，实施系统的血液保护计划，以尽可能减少异体血需要量。AbstractAmountofbankedbloodisrequiredbecauseofmassivebloodlossduringcardiacsurgery,whichmayduetomajorsurgerywounds,bloodheparinizationandcoagulationdysfunctioncausedbyplateletconsumptionandcoagulationfactorsdestruction.Becausethepoortoleranceofpatientstoanemiaaftercardiacsurgery,therequirementofallogeneicbloodmayincrease.Forthesepatients,therefore,aseriesofmeasuresforbloodconservationaimedtoincreaserequirementofbankedbloodaccordingtothereasonsforbleedingshouldbetakentoreducetherequirementofbankedblood.关键词：心脏手术；血液保护超过50%的心脏手术患者需要输血[1,2]。因此尽管心脏手术量占全部手术量的10%－15%，但用血量为全部手术用血的80%[3]。我们的资料显示，华西医院平均每例成人心脏手术患者红细胞需要量为2－3U，血浆需要量约150－250mL/例，远高于其他类型的手术[4]。输血对患者的危害不仅是带来传染性疾病，而且会导致输血反应、急性肺损伤、免疫抑制等[5]，因此输血量成为预测患者死亡和并发症发生的独立因素[6-9]，每增加1U的红细胞输入，则患者术后30d的死亡率增加1－2倍[10]。如患者输血量超过3U，将会导致住院期间死亡率显著增加。如输血量超过5U，则死亡风险增加6倍[5]！甚至术中仅输入1－2U的红细胞悬液，依然能够增加手术后患者的长期并发症发生率和死亡率[10]。﹡国家自然科学基金资助项目：(81270324)；△通信作者：杜磊副教授，主要从事体外循环血液保护研究工作职电话:18980601926.Email:dulei@scu.edu.cn导致患者围术期血液需要量增加的因素很多。最常见的是术前贫血、术中、术后丢失过多，不合理的输血指征也是输血量增加的原因之一。因此需要从多方面入手解决这一问题，从而使围术期血液保护成为一个系统工程。1术前贫血、抗凝药的使用与对策术前贫血是指血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）降低。多个临床研究显示，如患者术前Hb<14g/dL，则血液需要量显著增加，死亡率和并发症发生率也显著升高[9,11,12]。一个纳入12388名患者的回顾性、队列研究也显示[13]，术前Hb<12.5g/dL的患者，4.1%出现急性肾损伤（AKI）（n=94/2287），而Hb>12.5g/dL的患者，AKI发生率为1.6%（n=162/10101）。进一步配对（2113对）分析显示，贫血患者的AKI发生率（3.8%）高于非贫血患者（2.0%）。如贫血患者输血>3U，则AKI的发生率将升高到6.6%，远高于输入同等血量的非贫血患者（3.2%）。术前给予促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）和/或铁剂能提高术前Hb、改善贫血。目前的研究证实，成人和小儿心脏手术，术前短时间给予重组人EPO能显著升高患者术前、术后Hb水平，降低输血率。此方法对于低Hb患者尤为适用[14-19]，例如当Hb<13g/dL，术前给予EPO和口服铁剂能显著减少化疗或HIV患者的手术输血率，因此美国麻醉学会的最新指南将其为IA级推荐[20]。然而关于EPO在心脏手术中应用的证据多来自于小样本、单中心的研究，样本量不足以观察EPO的治疗作用和其可能产生的副作用，因此EPO在心血管手术中的应用目前仍以IIA级证据推荐[21,22]。EPO的主要并发症为高血压，偶发深静脉血栓（特别对于使用时间较长的患者更易发生），这对于合并高血压的冠心病患者是一个不利因素。然而对于在发展中国家常见瓣膜疾病，此类患者术前合并贫血较多，而合并高血压较少，EPO对此类患者可能利大于弊。因此在以后EPO是否改善患者预后的研究中，建议将瓣膜病和冠心病患者分开进行研究。另外，导致患者血液需要量增加的术前因素还包括：低体重、低血小板、CABG手术、急诊手术等。尤其需要注意的是，心血管病患者术前常使用抗凝药[23]，包括抗血小板药物（阿司匹林、替卡格雷、普拉格雷等...