心内病例讨论(1)VIP专享VIP免费

一例不稳定型心绞痛病例讨论病例摘要基本信息：苏XX，男，72岁，172cm70kg体重指数23.7体表面积1.8288m2；主诉：平走200m后即出现胸部疼痛，心悸，气促，休息10余分钟后症状缓解。现病史：患者10年来常活动后出现胸部疼痛，表现为爬3楼、疾走后出现心前区压榨样疼痛，放射至双侧肩背部疼痛，伴心悸、气促，严重时出汗，持续约3-5分钟，口服复方丹参滴丸，休息后渐缓解，无头晕、头痛、无视物模糊、视物旋转、黑曚、晕厥等情况。近2月来上述症状加重，平均走约200m即出现胸痛、心悸、气促，自服“硝酸甘油片、银杏叶片、阿托伐他汀钙片、复方丹参滴丸”，休息10余分钟后缓解。现为进一步治疗，遂至我院就诊，以“冠心病，不稳定型心绞痛”收住我院心内科（2017.10.31）。病例摘要既往病史：否认“高血压、糖尿病”史。9年前“左肩、左腕外伤骨折”史。既往用药史：硝酸甘油、复方丹参滴丸、银杏叶片、阿托伐他汀钙片家族史：否认家族遗传史伴发疾病与用药情况：无过敏史：青霉素过敏病例摘要查体：入院体检：T36.3℃，P82次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg；患者一般情况可，神清，对答切题，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2=A2，心浊音界无明显扩大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢胫前轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。ECG：窦性心律，HR82bpm。病例摘要辅助检查（2017.11.1）：入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6ST段明显压低，HR：81bpm。心脏彩超：左房扩大，左室壁增厚，主动脉瓣退行性改变，三尖瓣轻度返流，RVSP：42mmHg，EF：0.77。颈部血管B超：颈动脉粥样硬化。DR:1、慢性支气管炎、肺气肿X线征像。2、主动脉型心影改变，主动脉弓钙化。D1D2D3D4D5D6D702040608010012014016013213012014513813012876727474747274收缩压舒张压血压变化mmhg体温变化D1D2D3D4D5D6D73535.53636.53737.538℃病例摘要血生化、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌损伤标记物无异常，血液分析无异常：WBC5.00*109/L，RBC4.79*1012/L，HGB156g/L，NEUT%50.8%AST22U/L，ALT21U/L，TBIL16.2umol/LD，BIL7.0umol/LCHOL3.00mmol/L，TG0.89mmol/L，HDL_C1.02mmol/L，LDL_C1.69mmol/LCK-MB1.00ng/ml，MYO50.40ng/mL，aTnI0.030ng/mLGLU4.9mmol/L，Cr70umol/L，UA402umol/L定性术前四项：HBsAb(＋)HBeAb(＋)入院诊断冠心病，不稳定型心绞痛主要治疗药物D1D2D3D4D5D6D7减轻症状、改善缺血美托洛尔缓释片23.75mgqm预防心肌梗死、改善预后培哚普利片250mgqm抗血小板阿司匹林肠溶片100mgqd氯吡格雷片75mgqd降血脂阿托伐他汀钙片10mgqn改善微循环血栓通针+5%G.S.250ml450mgivgtt40～60gtt/minqd丹参多酚酸盐+5%G.S.250ml200mgivgtt40～60gtt/minqd胃粘膜保护剂复方谷氨酰胺颗粒0.67gtid抑酸剂泮托拉唑胶囊40mgqm抗过敏氯雷他定片10mgqn外用止痒氧化锌软膏外用治疗过程Ｄ1：给予改善微循环、抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝等对症治疗。Ｄ2：考虑患者长期服用抗血小板药物（DAPT：阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板），为降低胃肠道出血，老年患者等高危因素应采取预防措施，预防性使用质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂。D3：患者今日行CAG和PCI，操作成功，安全返回病房。患者未诉胸闷、胸痛等不适，查体BP120/74mmHg，一般可，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音，HR65bpm，律齐，A2〉P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。术口敷料干燥无渗血，末梢循环好，活动好。行CAG示LAD支闭塞PCI术成功，由于患者为冠脉病变严重，围手术期有发生心衰、支架内血栓、心源性休克、恶性心律失常、心脏破裂、脑卒中、消化道出血、猝死、其他不可意料意外等风险。抗血小板药长期服用。治疗过程Ｄ4：患者BP145/74mmHg，HR70次/分，一般可，诉贴电极片瘙痒不适，予枸地氯雷他定抗过敏，嘱患者避免长期卧床，适当下床活动，术口干燥，无渗血、渗液，予拆除绷带，嘱患者保持出口干燥，避免感染，余治疗同前，继观。Ｄ5：患者BP138/74mmHg，HR...