徐州市中心卫生院能力评估和二级医院基本评价标准与细则（2012版）-1-徐州市卫生局二○一三年三月一、行政管理（总分150分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、管理体制40分1-1院长负责制20分1-1-1实行院长负责制，院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。20分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-2对领导评价20分1-2-1职工对医院领导班子综合满意度≥85%。20分调查10人以上每下降1%扣2分2、管理队伍20分2-1对部门评价20分2-1-1医院职工对各职能科室满意度≥85%。20分问卷调查≥25份每下降1%扣2分3、管理科学、规范50分3-1有医院发展规划、年度计划、有规章制度15分3-1-1有医院总体发展规划。医院工作制度、诊疗护理常规及技术操作规程、岗位职责等规章制度健全、落实。医师在岗率100％。15分查阅规划编制方案、有关制度等有关资料无发展规划、制度不健全或发现1人不在岗均不得分3-2严格依法执业35分3-2-1持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。15分核查有关证件及现场考核有一项不符合要求不得分3-2-2专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。20分核查有关证件及现场考核发现一人不符合规定不得分4、财务管理40分4-1组织与人员配备合理15分4-1-1医院财务管理制度健全，有独立的财务管理部门，建立健全财务电子信息化制度。8分现场查阅资料制度不健全不得分-2-标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因4-1-2财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。7分现场查阅资料有一人无证上岗不得分4-2财务管理规范15分4-2-1严格执行招标采购规定（大型医疗设备）。15分查阅招标资料不符合不得分4-3开展成本核算，控制医疗费用10分4-3-1年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到规定要求。5分现场查阅资料不符合要求不得分4-3-2药品收入占业务收入的比值达规定要求。5分现场查阅资料每超出1%扣1分-3-二、医疗质量（总分250分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准得分及扣分原因1、医疗质量管理组织30分1-1院长是医疗质量管理第一责任人，各级管理组织职能明确20分1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,能按计划定期（每季度）活动。30分查阅文件、记录及有关资料院长未领导不得分，质量管理组织缺1个扣5分2、质量管理手段50分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进30分2-1-1全员质量教育，执行医疗质量管理核心制度。20分抽查病历计划教材无计划教材扣3分2-1-2医务人员“三基”训练考试，人人达标。10分查看资料及成绩1人不达标扣2分；2-2参加医疗质量控制活动20分2-2-1医院各相关科室参加质控组织的医疗质控（病案、检验、影像、医院感染管理等）。20分查阅资料缺1个扣0.5分3、主要专业部门质量管理及持续改进130分主要专业部门质量管理及持续改进130分3-1病区、手术室质量管理及持续改进符合要求。65分3-1-1实行手术分级管理，重大手术报告、审批。术式选择合理与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。35分手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历有一例不符合要求扣5分3-1-2手术室：手术室流程合理；手术安排满足临床需求；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。30分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名有一项不达标扣2分3-2门、急诊质量、医院感染、病案等管理及持续改进符合要求65分3-2门、急诊质量、医院感染、病案等管理及持续改进符合要求65分3-2-1门诊：严格执行首诊负责制。5分查排班表、门诊病历有1项不符合扣1分3-2-2急诊：急诊人员相对固定；急救药品、设备齐全完好，医护人员能熟练、正确使用。5分现场抽考3名考核急救技术操作。有1项或1人不符合扣1分3-2-3医院感染管理：严格执行医院感染管理规范和制度，加强重点部门的管...
