受理编号：医师多机构备案申请表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局1注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人2主要执业机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话拟备案机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间本人意见意见：医师本人签名：年月日拟备案机构意见意见：负责人：公章年月日办理情况承办人：年月日需提供的材料清单：1、《医师多机构备案申请表》2份；2、拟备案机构执业许可证正本复印件1份；3、申请人身份证原件及复印件1份；4、《医师资格证书》原件及复印件1份；5、《医师执业证书》原件及复印件1份。3
