儿科病史讲解上海第二医科大学附属瑞金医院病历记录（首页）病史＃2（入院记录）科别____________病房及床号____________门诊号码___________住院号码________1.姓名______2.男、女3.年龄___4.出生年月_______________5.籍贯___省市______县________6.民族_____________7.公费、劳保、医保、自费8.儿童情况：学生、幼托机构、散居9.家长姓名__________10.家长工作单位地址________________电话__________11.居住地址________________________电话__________12.急、门诊入院日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分13.急、门诊拟入院臆断（照抄）________14.填写病历医师签名____________15.入院后48小时_______________诊断意见___________________主治医师签名________________主诉：1.病人就诊时的主要症状和体征的概括、包括时间、性质、部位及程度等内容，简明扼要能与诊断相呼应2.避免使用诊断学名词3.<20个字（一）包括八项内容1.起病情况与患病时间2.病因与诱因3.主要症状特点4.病情的演变5.伴随症状6.与本病有鉴别意义的阴性症状7.诊疗经过8.发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况。（二）一般情况、神志、饮食、二便注：新生儿病史新生儿（指出生后到28天前）可以从出生史写起。个人史和既往史见现病史既往史：既往体质、曾患疾病。应注明具体日期、病情、诊疗及转归等情况、传染病史、药物应用史、过敏史、手术外伤史：应注明术后的病名、手术名称、日期及预后情况过敏史：应写明致敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度重要药物应用史：应注明药物名称，剂量、具体日期及副作用。例：激素、强心甙、化疗药等系统回顾：应按格式的顺序撰写、标题清楚不可颠倒，应先写明阳性症状，后写阴性症状。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。注：<3岁，只需写呼吸、循环、泌尿三个系统。个人史：出生史：胎产次、足月（是、否）孕周、分娩方式（顺产、臀产、剖宫产、产钳、吸引）、出生体重、Apgar’s评分、其它喂养史：母乳喂养、人工喂养、混合喂养添加辅食、目前饮食生长发育史：抬头、独坐、走路、会表示大小便、何时笑出声发出声音、认人、目前情况预防接种史家族史：父亲职业、年龄、健康状况母亲职业、年龄、健康状况母孕期情况是否有近亲婚配、有家族性、遗传性疾病史体格检查T.P.R.BP、头围、胸围、身长、体重一般情况：神志、发育、营养、体位、贫血貌皮肤、粘膜：黄疸、出血点、瘀点、瘀斑皮疹、水肿、腹壁皮肤弹性浅表淋巴结：是否肿大、部位、大小、质地、活动度、压痛头部及其器官：头颅头皮、毛发、前囟、后囟、二岁以下测头围眼眼睑、眼球、巩膜、角膜、结膜耳外形、外耳道畸形、乳突压痛、外耳道分泌物鼻外观畸形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔分泌物口唇色、唇周紫绀、口腔粘膜、牙龈红肿、龋齿、牙列咽、扁桃体肿大、有无充血渗出。其它颈部：外形是否软、抵抗、强直、气管位置、甲状腺、颈静脉、其它胸部：胸廓外形、肋间隙、肋串珠、肋膈沟、肋外翻、皮下气肿、胸骨压痛、二岁以下测胸围心脏：望诊：心前区隆起、心尖搏动范围触诊：心尖搏动位置、抬举感、震颤、叩诊：心浊音界如图右Cm肋间左CmIIIIIIVV|Cm|三岁以内左心界，新生儿心尖搏动位置听诊：HR、节律、心音、杂音、部位、性质、传导、其它肺脏：望诊：呼吸次数、节律、三凹征触诊：触觉语颤两侧是否对称、胸膜摩擦感叩诊：清音、浊音、鼓音、过清音、听诊：呼吸音、干罗音、湿罗音、性质、部位、胸膜摩擦音周围血管征：毛细血管搏动、股动脉枪击音、水冲脉、足背动脉搏动腹部：望诊：外形（平坦、凹陷、膨隆）脐、腹壁静脉、腹式呼吸运动、蠕动波、肠型，新生儿描写脐部情况触诊：腹肌紧张度、压痛部位、性质、反跳痛肝、脾、腹部肿块叩诊：移动性浊音、肾区叩痛、肝区叩痛听诊：肠鸣音、其它肛门、外生殖器：肛门、尿道口、睾丸、外阴、其它脊柱四肢：畸形、四肢肌张力、活动度下肢浮肿神经反射：生理反射膝反射、腹壁反射、提睾反射病理反射巴氏征、克氏征、布氏征、其它注：1.<3岁可以不测血压2.<3岁只要叩出左缘最大心界3.体检描述注意点1）按格式次序...
