受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（零售）申请单位：南京××药店（公章）填报日期：200×年×月×日受理部门：受理日期：年月日江苏省药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称南京××药店地址南京市××区××路××号邮编21000×经营方式零售经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、二类精神药品经济性质个人独资开办时间200×年×月×日职工人数×上年销售额（万元）××法定代表人(企业负责人)丁一职务经理执业药师或技术职称经济师企业质量负责人李玉职务副经理执业药师或技术职称执业药师质量管理部门负责人张慧职务质管部经理执业药师或技术职称执业药师联系人李玉电话××××××××传真××××××××企业基本情况我单位于200×年×月份成立，2003年销售额××万元。目前共有人员×人，企业负责人为××学历，××职称，熟悉有关药品的法律法规。分管质量的经理××，××职称（资格）。质管部经理××学历，××职称（资格）。其他员工×名，经药品监督管理部门培训考核合格后持证上岗。以上人员均持有健康证。药店营业场所××m²，仓库面积××m²，配备符合药品储存陈列的设施，营业场所和仓库门窗结构严密，配备了空调和温湿度计，配置了防尘、防虫、通风、防鼠、避光的设施。药品储存陈列做到四分开，柜组分类标识醒目。药店制订了××项质量管理制度，每（年、半年、季度、月）进行检查和考核，并建立了相应的台账和记录。在经营活动中，严格依法经营，按GSP的要求，在药品购进、验收、储存、养护、陈列、销售各环节严把质量关，确保为消费者提供安全有效的药品，在过去一年中无违规经销假劣药品行为。县（区）药监局初审12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果申请资料审查审查项目审查结果1、《药品经营许可证》和营业执照复印件2、企业实施GSP情况的自查报告3、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件4、企业负责人和质量管理人员情况表5、企业药品验收、养护人员情况表6、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表7、企业药品经营质量管理制度目录8、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图9、企业经营场所和仓库的平面图10、其他初审意见经办人：年月日负责人：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日省辖市药监局审批意见审查意见部门经办人：年月日审核意见部门负责人：年月日审批意见审批人：年月日证书编号证书有效期
