危重病人高血糖的临床意义及其调控危重病人应激性高血糖的流行病学危重病人应激性高血糖的流行病学危重病人的高血糖常有两种情况有糖尿病史的病人出现高血糖状态无糖尿病史的病人在应激状态下出现的高血糖(应激性高血糖)分解激素：糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素、去甲肾高血糖高代谢脂肪分解蛋白质分解应激时的代谢改变:代谢激素合成激素：生长激素胰岛素抗分解氮、磷和钾储留脂肪分解利用糖代谢免疫介质—细胞因子的变化免疫介质—细胞因子的变化TNFIL-1IL-6….急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白质分解危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变内源性糖生成增加：糖异生增加糖去路受阻：胰岛素抵抗葡萄糖利用降低对应激性高血糖的认识对应激性高血糖的认识高血糖与病情的关系：是危重病人代谢功能紊乱的重要指标高血糖的高危因素：糖尿病病史、接受皮质醇激素治疗、肥胖、老年病人、急性胰腺炎、肝硬化、全身感染、低温、低血氧、尿毒症、外科手术或肿瘤患者应激性高血糖的临床意义应激性高血糖的临床意义“高血糖”应激状态下机体的一种保护性反应对“保护”的重新评价：•糖异生增加：高代谢、蛋白质大量丢失•胰岛素抵抗：外源性营养支持的不应性•高血糖自身的危害高血糖的危害性高血糖的危害性高血糖的慢性并发症：胰岛素抵抗糖耐量异常2型糖尿病胰岛素抵抗是心血管危险因素中的关键急性高血糖的危害急性高血糖的危害高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱增加机体的感染机会增加心、脑等组织缺血对全身炎症反应的促进作用高血糖增加患者感染的原因高血糖增加患者感染的原因改变中性粒细胞、单核巨噬细胞等的吞噬功能改变单核巨噬细胞抗原递呈功能通过使免疫球蛋白的糖基化减弱机体免疫功能在伤口组织中使新合成胶原糖基化从而减少伤口组织的胶原含量对全身炎症反应的促进作用对全身炎症反应的促进作用间接作用使机体容易感染和增加心肺功能的损伤，增加机体二次打击机会直接作用改变巨噬细胞等细胞因子的分泌功能，增加如TNFa等分泌加重SIRS面临问题？面临问题？血糖应该控制在什么样的水平?如何来控制血糖？在持续高血糖时要不要给予外源性的糖？vandenBergheG(NEnglJMed2001)vandenBergheG(NEnglJMed2001)外科ICU病人1548例，随机分组：加强治疗组－控制血糖在4.4-6.1mmol/L常规组－当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L结果：加强治疗组显良效ICU内死亡率从8.0%降至4.6%总的住院死亡率降低34%血培养阳性降低46%结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值如何控制血糖如何控制血糖胰岛素控制：微泵注射胰岛素泵皮下注射胰岛素降糖药物：文迪雅降低血糖，同时降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL，升高HDL等如何应用胰岛素泵如何应用胰岛素泵目标：维持血糖在一个恒定的水平条件：恒定的葡萄糖输注和适当的胰岛素输注步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时监测末梢血糖和尿糖。第二阶段：维持初期，一般为4－6小时。此期2-3小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2小时监测尿糖。在第三期发现血糖异常，则重复上述三个步骤。
