糖尿病酮症酸中毒2007VIP免费

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒玉溪市人民医院内分泌科丘红梅2014年9月3日内容内容1、诱因2、病理生理3、临床表现4、实验室检查5、诊断与鉴别诊断6、DKA防治[[概述概述]]1、是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一2、可作为DM的首发表现3、是内科常见急症之一4、要求迅速、合理的治疗[[定义定义]]糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。[[诱因诱因]]1型DM有自发DKA倾向2型DM诱因DKA1、急性感染：呼吸道、泌尿道和皮肤感染最常见2、胰岛素治疗中断或不适当减量、抗药性产生3、饮食不当及胃肠道疾病：（1）饮食过量或不足（2）酗酒（3）呕吐、腹泻4、其他应激:创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激、心肌梗塞及脑血管意外等5、原因不明[病理生理]三高血酮继发水电解质紊乱大高血糖失水改变酸血症携带氧系统失常等[[病理生理病理生理]]1、糖代谢紊乱加重胰岛素↓糖原合成与糖的利用率↓血糖↑升糖激素↑糖原分解和糖异生加强[[病理生理病理生理]]2、脂代谢紊乱游离脂肪酸↑β氧化不完全即产生酮体葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸↓→三羧酸循环脂肪酸→乙酰COA↑↓×2CH3-CO-CH2-COOH乙酰乙酸{强有机酸}+2H↓↓-CO2CH3-CHOH-CH2-COOHCH3-CO-CH3β-羟丁酸丙酮┋┋强有机酸、量最多中性、量最少酮体的组成和代谢[[病理生理病理生理]]3、酸中毒酮体生成过多肾脏排酸时失碱脱水、体克导致排酸障碍[[病理生理病理生理]]4、失水血糖↑渗透性利尿大量有机酸↑排酸失水呼吸深快失水消化道失水（呕吐、腹泻）血浆渗透压增高细胞内失水[[病理生理病理生理]]5、电解质紊乱渗透性利尿钾丢失摄入减少、呕吐细胞内外转移、血液浓缩[[病理生理病理生理]]6、携带氧系统失常酸中毒低PH血红蛋白与氧的亲和力↓→血氧解离曲线右移→组织供氧（直接作用)。酸中毒2.3-DPG↓血红蛋白与氧的亲和力↑→血氧解离曲线左移（间接作用）。[[病理生理病理生理]]7、周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水血容量↓→微循环障碍→低血容量休克→肾灌注量↓酸中毒→肾功能障碍[病理生理]8、中枢神经功能障碍严重失水循环障碍中枢神经功能障碍渗透压↑反应迟钝，嗜睡，意识障碍，昏迷，后期发生脑水肿。脑细胞缺氧[[临床表现临床表现]]（—）按程度1、酮症—轻度2、轻、中度酸中毒—中度3、酮症酸中毒昏迷—重度或CO2-CP<10mmol/L酸中毒分级CO2-CP(mmol/L)CO2-CP(vol/dl)PH轻度酸中毒<20<44<7.35中度酸中毒<15<33<7.20重度酸中毒<10<22<7.05（二）临床症状（二）临床症状1、感染等诱因引起的症状及体征2、糖尿病症状加重的表现3、胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退4、呼吸改变：PH<7.2，呼吸加快，PH<7.0，呼吸抑制。严重者呼气中有烂苹果味（丙酮气味）5、脱水与休克：脱水5%：→皮肤干燥，脱水15%：休克→危及生命6、神经系统：反应迟钝→反射消失→嗜睡→昏迷[[实验室资料实验室资料]]1、尿：（1）尿糖、尿酮强阳性（2）蛋白尿和管型尿2、血：（1）血糖16.7~33.3mmol/L（300~600mg/dl)（2）血酮升高>4.8mmol/L（50mg/dl）（3）酸血症：a、CO2-CP↓b、PH↓、-BE↑、Cap↑（4）电解质紊乱：血K+↑↓正常，Na+、Cl-↓（5）肾功能：BuN↑、Cr↑（6）其他：血AMS↑、白细胞↑、N↑[[诊断诊断]]1、凡昏迷、酸中毒、失水、休克者均应考虑DKA的可能性，尤其不明原因的意识障碍，呼气有烂苹果味，血压低而尿量多者，应及时作有关化验，及早诊治。2、诊断依据：血糖＋血酮＋PH↓＋CO2-CP↓诊断步骤诊断步骤DMDKDKADKA昏迷血糖↑DMDM＋血酮、尿酮阳性DKDK＋酸血症DKADKA＋昏迷DKA昏迷鉴别诊断鉴别诊断（一）DK1、应激性高血糖酮症2、饥饿性酮症3、酒精性酮症（二）DKA1、乳酸性酸中毒2、肾小管性酸中毒鉴别诊断鉴别诊断（三）DKA昏迷1、与DM并发的昏迷鉴别（1）、低血糖昏迷（2）、高渗性非酮症性高血糖昏迷（3）、乳酸性酸中毒2、与非代谢性昏迷鉴别脑出血，严重多发性脑梗塞、神经及非神经系统感染、中毒。...