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第八章外科营养第八章外科营养分类：完全胃肠内营养（TEN）—经肠道输入完全胃肠外营养（TPN）—从静脉输入第一节禁食、创伤或感染后第一节禁食、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系的代谢反应与营养支持的关系一、营养物质的代谢一、营养物质的代谢一、营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。1、碳水化合物：占总能量供应的50％。2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。5、水和电解质：每日需水2000－2500ml。二、禁食、创伤或感染后的代二、禁食、创伤或感染后的代谢反应谢反应1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：肌肉分解、负氮平衡，持续2天～数周2、糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素↑3、体重下降：肌肉及脂肪消耗↑第二节营养状态的评定和营养支持的适应症一、营养状态的评定一、营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重对比：营养状态。3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。8、淋巴细胞总数：WBC×淋巴％＝1500／ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛24h总氛丧失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3（g）24h摄入氮量（g）=蛋白质摄入量（g）÷6.25氮平衡＝24h摄入氮量24h总氮丧失量11、电解质平衡：以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。二、营养支持的适应症二、营养支持的适应症1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。第三节胃肠道营养（第三节胃肠道营养（ENEN））和完全胃肠内营养（和完全胃肠内营养（TENTEN））基本原则：只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。一、肠内营养的优点一、肠内营养的优点1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品（商品）三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：味觉刺激唾液及消化液分泌。（2）鼻肠置管：（3）胃或空肠造瘘：2、输给方式：（1）分次投给：200ml次、6～8次/日。（2）间歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日（3）连续输注：24h连续输注。四、要素饮食的适应症1、结肠手术或结肠镜检查：2、消化道疾病：（1）消化道外瘘：（2）短肠综合症：（3）炎性肠道疾病：3、非消化道疾病：（1）胰腺疾病：（2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗：（3）围手术期的营养补充：（4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者：（5）肝肾功能不全者：五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管2、误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力↓等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。第四节完全胃肠外营养定义：完全胃肠外营养（TPN）也称人工胃肠，是通过消化道以外的途径---从静脉供给病人所需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。一、经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN）1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。...