呼吸危重症的镇静镇痛VIP免费

呼吸危重症患者的镇痛和镇静近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模式成为目前治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。一、镇痛谈到ICU镇静治疗，极其重要的首要是知晓充分镇痛的必要性。疼痛是危重病人常见的症状。疼痛可以是机械通气和插管的并发症，也可以是其它常规临床治疗如移动病人或齐整管路所产生的。疼痛可能诱导应激反应。相应的，应该控制疼痛来确保病人舒适，减少伴随的不良事件。病人如果得到充分的疼痛控制也许仅需要很少甚至不需要镇静剂。尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是所有的机械通气病人均经历疼痛。例如，Puntillo等对171例死亡高危的ICU病人最长作了2周的调查，发现只有40%的病人经历了疼痛。这个研究很重要，尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要，但普遍使用镇痛剂并不必要。最佳的控制疼痛的方法是与这些ICU机械通气病人进行面对面的直接交流。尽管与病人直接交流的重要性不言而喻，但与机械通气病人交流疼痛的症状是很困难的。一些工具可用来客观评价疼痛。只要病人能说或指出来，数字分级法已在重症病人中被证明是有效的。测量表分0-10范围，分别定义“不痛”和“疼痛”的不同程度。为了精确评估，评估者必要确保提供一清晰可读、描述详细的量表，确保病人有充分的时间理解。疼痛行为指数和危重疼痛观察工具都为临床用来观察疼痛反应行为，已经被证明对于机械通气病人评估与数字分级法相比同样有效。然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎低估了更高强度的疼痛。对于深度镇静病人或评估镇痛药反应，这二个工具并不证明有效。非语言疼痛量表组合了行为和生理学部分，能用于不能交流的病人一个改良的非语言疼痛量表追踪研究发现，量表与创作性干预有关。尽管每个评估工具都有甚局限性，但它们可用来指导镇静干预。理解药物药理学有助于指导选择镇痛药或镇静药。危重病人的特异性因素应该考虑在内。休克病人肝和或肾脏血流下降，会导致药物代谢和消除改变。持续输注也会改变药物的代谢特性。其他病人特异性因素如肥胖，会影响药物分布体积。遗传变异曩药物反应和代谢，可以会改变个体对特定药物的反应。ICU常用的治疗性低温会降低药物分布体积，导致血浆浓度改变。最为重要的是熟悉时量相关半衰期的药理学原则。所有在ICU使用的镇静及镇静痛剂，随着时间变化血浆药物浓度在量及趋势上均会发生变化。这依赖于不同组织间的浓度梯度（如血液，脂肪组织，中枢神经系统受体）。时量相关半衰期是指中止输注药物后血浆浓度下降50%所需的时间。此依赖于药物分布及代谢情况。总的来说，当持续输注时半衰期增加。一些药物（苯二氮卓类，吗啡，芬太尼）较其他药物如丙泊芬、瑞芬太尼更易于出现这种现象。最常用的镇痛剂是鸦片类药物。其主要的作用机制是刺激μ1鸦片受体，抑制中枢神经系统疼痛反应。鸦片受体也倡导呼吸抑制，镇静作用。鸦片使CO2反应曲线右移。典型表现为呼吸频率下降，有时也称为深慢呼吸。这与苯二氮卓类导致的呼吸抑制明显不同。总的来说，鸦片类是肝代谢肾排泄。吗啡分解成活性代谢产物，在肾功能不全时会产生积蓄。因此，在ICU很少应用这些药物，除非肾功能正常。二氢吗啡比吗啡强5-10倍，没有活性代谢产物，但在肾功能不全时会产生母体积蓄进而导致血浆浓度增加。因此，它为亲脂性，芬太尼能快速起效。然而，它的亲脂性药物代谢特性，也会导致脂肪组织沉积。病人接收持续输注而不是间歇使用，可能会在中断使用出现积蓄作用。然而，芬太尼没有肾排泄的代谢产物。.瑞芬太尼是一种新型的鸦片类药物，短效，能被血液中非特异性酶代谢成非活性的代谢产物，所以它不被肝或肾功能衰竭所影响。尽管一些随机控制试验直接比较ICU中镇痛剂的选择，当与吗啡或芬太尼相比，瑞芬...