创伤Trauma一．创伤概念指机械性致伤因子作用于人体后造成的组织结构破坏和功能障碍。二．创伤分类1．按流行病学分类①战争创伤②交通创伤③工业创伤④其它创伤（天灾人祸、运动）2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类①闭合性创伤(closedtrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。②开放性创伤(opentrauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面，故有不同程度的沾染。包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤-开放性，闭合性肝破裂-闭合性，后者却比前者严重。区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在？①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性的破坏，易沾染细菌。②开放性创伤有异物进入和存留的可能。三．创伤病理创伤病理变化有局部和全身两个方面。1．局部的病理过程，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生(proliferation)和组织修复(repair)过程。2．全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。（一）全身反应1．体温反应①发热常见②低温少见，主要在并发休克时出现。2．神经内分泌变化①交感神经-肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多。②垂体-肾上腺皮质轴糖皮质激素,生长激素,抗利尿激素分泌增多，它是创伤应激最重要的个反应。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加。④胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素/胰岛素增加，胰岛素出现绝对或相对不足。上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，尿量减少，另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦减少尿量，这些对维持血容量起重要作用。糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增加，促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质。所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：①维持生命必须的有效循环血量。②提供能量。③提供修复必须的材料。3．代谢变化①糖代谢变化创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。②脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有“节氮效应”。③蛋白质代谢创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现负氮平衡。例：严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约30g188g蛋白质1Kg廋肉。（二）局部反应1．创伤性炎症⑴发生过程组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先时短暂的收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入，炎症反应会迅速而剧烈。2．创伤修复(repair)创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。四.组织修复过程：⑴纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。...
