2010急性心力衰竭诊断治疗指南酒泉市人民医院中医科陈萍急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年１．概述２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下问题•1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；•2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学•1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。•2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。•3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。急性心衰的流行病学我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。指南推荐强度的分类•Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；•Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，•Ⅱa类：相关证据倾向于有效；•Ⅱb类：相关证据尚不充分；•III类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。•证据水平分级•A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；•B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；•C级：证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌坏死和（或）损伤：(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞。急性左心衰竭的病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍3.神经内分泌激活4.慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，使右室后负荷持续性增加导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物...
