【用药安全经典案例回顾】高危药品管理北京大学第三医院案例1某医院手术间，一位外科医师要求以1%利多卡因加肾上腺素1：100000作为局部麻醉药注射。护士配好药物后，该医师将药物注入手术部位。注射后，患者立即出现心律失常，并最终导致心搏骤停。尽管采取了全面复苏措施，但该患者最终死亡。事件发生后的调查显示，该注射器中所含的肾上腺素浓度为1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。追溯原因发现，由于药房局部麻醉所用的肾上腺素1：100000缺货，所以所用的肾上腺素1：100000全部由手术室通过稀释肾上腺素1：1000提供。手术室将肾上腺素1：1000装在无菌容器中，护士需要使用时再从中抽取。但手术护士的操作被中途打断，她将肾上腺素1：1000抽入注射器后，将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上，并未将其稀释，而稍后当医师需要注射局部麻醉药时，该护士将肾上腺素1：1000递给了外科医师。案例2某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。【用药安全经典案例回顾】缓控释剂型用药安全中日友好医院用药错误案例1王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液，复诊时医师给王先生处方了氯化钾缓释片，并告知每12小时口服2片。回家后，王先生考虑自己曾服用的枸橼酸钾口服溶液每日须服3次，认为氯化钾缓释片也应每日服3次，遂自己调整了用药次数，每日3次每次2片，2周后再次复诊，血钾水平已超过了正常上限。医师仔细询问才得知王先生自行调整用药方案，因服药次数超过了医嘱定量导致了高钾血症。分析氯化钾缓释片每天服用2次便可达有效浓度，而许多患者却仍按每日3次服用，服药次数过多，不仅会因血药浓度过高增加不良反应，且这类药物价格较普通药物贵，无形中也会使治疗费用明显增加。缓控释剂型用药次数不足案例2李先生因哮喘发作使用茶碱缓释片治疗，因其认为缓释剂型的茶碱片作用时间长，觉得每天早上使用1次即可。但连续用药1周，每天夜间仍有哮喘发作，须使用应急的沙丁胺醇气雾剂控制。在复诊时才了解到，茶碱缓释片的用法应为每12小时1次，由于晚上少用药1次，致夜间哮喘发作。分析任何药物使用少于规定次数，都很难达到应有的血药浓度，若血药浓度始终维持在较低水平，肯定不能达到预期疗效。缓控释剂型分开或嚼碎后服用案例378岁的张女士因高血压长期口服硝苯地平缓释片（10mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。但近两天因气温骤降，张女士感觉血压明显升高，晚7点自查血压达170/110mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血压降至140/90mmHg。9点钟，张女士发现血压又升至160/100mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝苯地平缓释片吞服。在第2次服药后30分钟，张女士出现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平突然释放，诱发了心源性休克。分析多数口服的缓控释制剂都要求患者不能嚼碎后服用，以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。只有少数使用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。该剂型可掰开但仍不能强行碾碎服用；再如，以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片）可使用半粒，以便患者及时调整剂量。排出的整粒药片案例4赵女士被诊断2型糖尿病3年，最近调整治疗方案，医师处方格列吡嗪控释片（5mg/片），每日1片。仔细的赵女士发现药物整片出现在次日的大便中，担心药物没被吸收，疗效可能会打折扣，带着疑问找到了医师。分析该案例虽然不属于用药错误和误区，但在使用某些控释制...
