护理文书书写规范管理制度介入科张巧珍内容要点•护理文书书写的重要性•护理文书书写的基本原则•护理文书书写基本要求•护理记录单包括哪些及其书写内容和要求•护理记录中常见的问题1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3为护理科研积累资料，促进护理学科的发展。护理文书书写基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范护理文书书写规范要求•可以采用表格式•日期和时间一律用阿拉伯数字•采用24小时记录制•与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾•用医学术语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。•可以采用表格式•日期和时间一律用阿拉伯数字•采用24小时记录制•与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾•用医学术语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。评估单体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录生命体征单出入量单危重症患者护理记录护理记录主要包括体温单•眉栏：姓名、性别、年龄、科室、病室、床号入院日期、住院号•一般项目：日期、住院日数、手术后日数、时间•体温、脉搏绘制栏•特殊项目:血压、身高、体重、大小便次数、入量、出量、过敏药物、页码等医嘱单长期医嘱临时医嘱重整医嘱术后医嘱PRNST和SOS术后医嘱，重整医嘱，前面的术后医嘱，重整医嘱，前面的医嘱全部作废。医嘱全部作废。•楣栏各项内容填写完整，要有下医嘱的日期、时间，时间具体到分钟数，医嘱内容符合要求，护士方可签收。•如医嘱内容有疑问时，应与医生核实无误后方可签收。•PRN医嘱执行时应在临时医嘱单上体现。•St医嘱在15分钟内执行，sos医嘱12小时有效，过期无效，执行时需在临时医嘱上体现。•5.不执行口头医嘱，在抢救时执行口头医嘱应复述医嘱与医生核实无误方可执行，抢救结束后补记医嘱不应超过6h.医嘱单的书写要求：危重患者护理记录•危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。记录要求：•①记录者：已注册护士•②记录对象：a、医生开具医嘱：病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。记录内容患者的一般情况主要诊断病情变化的时间，患者的主诉，通知医生的时间护理级别、饮食、体位给予处理的方法，时间，处理后的效果。例如;患者于今日XX时XX分主诉xx,测生命体xx,立即通知医生，遵医嘱于xx时xx分给予xx处理xx检查项目，护理级别，饮食，体位，处理后的效果xx以及各项检查结果。几种常见病情记录•拔尿管的护理记录患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。•使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。•输血的护理记录患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录)手术病人：•麻醉时间及方式•手术名称•病人返回病室时间及状况•手术伤口情况•引流情况等•专科病人：根据专科的护理特点书写。护理记录中常见问题•时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）•医师、护士记录不统一。•出入量不准确或计算有误。•病情记录针对性不强，不能反映病情变化。•采取护理措施...
