感染性疾病相关弥漫性血管内凝血诊治进展VIP免费

中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年8月第4卷第3期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),August2010,Vol4,No.3·331··综述·感染性疾病相关弥漫性血管内凝血诊治进展程勇前赵平弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是一种发生在诸多疾病基础上,以血液凝血2抗凝血、纤溶2抗纤溶失衡为病理特征的临床血栓2出血综合征,其预后凶险且病死率极高。DIC的病因很多,可并发于临床各科疾病中,最常见于急性感染性疾病中。其早期诊断十分困难,国内通常采用的仍是1999年第七届全国血栓与止血学术会议制订的DIC诊断标准,目前国际上针对DIC的诊断已有详细的计分诊断标准。一、常见的引起DIC的感染性疾病感染性疾病为导致DIC的最常见病因之一,占DIC发病数的31%～43%[1]。其中以革兰阴性细菌败血症、肾综合征出血热和急性重型肝炎最为常见。据报道,暴发型流脑DIC发生率为18.5%,肾综合征出血热DIC的发生率为30.3%～76.8%,急性重型肝炎的DIC发生率约23%。常见的引起DIC的感染性疾病有(1)细菌感染:革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌所致暴发型流脑,伤寒杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌、变形杆菌、流感杆菌、链球菌败血症、中毒性菌痢等;革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、炭疽杆菌等引起的感染;(2)病毒感染:肾综合征出血热、重型肝炎、麻疹、风疹、恶性水痘、乙型脑炎、登革热、重症流感、传染性单核细胞增多症等;(3)立克次体感染:斑疹伤寒、恙虫病;(4)支原体感染:小儿支原体肺炎;(5)真菌感染:曲霉菌、毛霉菌、白色念珠菌败血症等;(6)寄生虫感染:恶性疟疾、钩端螺旋体病、回归热等。二、DIC发病机制和病理改变近年来,许多涉及DIC患者凝血过程病理紊乱的机制已经阐明[2],细胞因子是DIC过程中最重要的介导者。组织因子(tissuefactor,又称凝血酶原激酶、凝血因子Ⅲ)/因子Ⅶ(a)途径,是凝血活性的唯一启动因素,从而导致DIC过程中凝血酶的产生。抑制组织因子或因子Ⅶ(a)将完全阻断内毒素或微生物诱导的凝血酶产生[3]。对不同状态下组织因子产生的主要来源目前尚不十分清楚。在致炎因子(主要是白细胞介素6)作用下单个核细胞可能表达组织因子,血管内皮细胞和肿瘤细胞也可以表达组织因子。如果生理抗凝血功能正常,即使组织因子对凝血过程很强的启动作用,凝血活性也不会播散。然而在DIC过程中,所有主要的自然抗凝血途径均受到损伤,例如,蛋白质C系统,组织因子途径的抑制因子等[4]。在DIC过程中,由于过度消耗、活化的多核白细胞肽键内切酶的降解,以DOI:10.3877/cma.j.issn.167421358.2010.03.021作者单位:100039北京市,解放军第302医院国际肝病诊疗中心通讯作者:程勇前,Email:cheng.yq@126.com·332·中华实验和临床感染病杂志(电子版)2010年8月第4卷第3期ChinJExpClinInfectDis(ElectronicEdition),August2010,Vol4,No.3及合成障碍,最重要的凝血酶抑制因子-抗凝血酶Ⅲ的血浆水平明显下降。由于蛋白质合成障碍、细胞因子介导的内皮细胞血栓调节素表达下调,以及蛋白质C的重要辅因子———蛋白质S游离部分浓度下降,蛋白质C系统活性受到明显抑制,进一步减弱了机体对活化的凝血过程的调节作用[5]。有趣的是,所有抗凝血途径均与内皮细胞有关,可能内皮细胞功能紊乱/障碍是抗凝血系统功能受损的重要因素。此外,实验和临床研究发现,DIC过程中,在凝血活性最大程度激活的同时,由于纤溶系统的主要抑制因子-纤溶酶原激活抑制因子(PAL21)的血浆水平增高,纤溶系统活性受到很大抑制[6]。图1DIC发病机制示意图三、诊断目前国内通常采用的是1999年第七届全国血栓与止血学术会议制订的DIC诊断标准。2001年国际血栓与止血学会(ISTH)颁布了DIC积分诊断标准[7],ISTHDIC专业委员会根据体内稳定调节功能紊乱情况,将DIC分为两类:非显性DIC(non2overtDIC),指止血机制处于代偿状态的DIC,即pre2DIC;显性DIC(overtDIC),指止血机制处于失代偿状态的DIC,即临床典型DIC。日本学者在DIC诊断标准方面做了大量的工作,2005年日本急症医学会(JAAM)对其进行了修订[8],随后又对ISTH及JAAM两个评分系统进行了多中心前瞻性的对比研究,认为JAAM2DIC积分诊断标准有助于早期筛选出DIC患者[9]。四、治疗DIC治疗的关键是迅速有效...