高尿酸血症与肾脏损害VIP专享VIP免费

中国绉床医生2011丰弟39卷第3期(忌163)厂+’+。+。+。+++。+、!专家专论：、．+．+．．．一．+．．．+一．．—+／ChineseJoumalForClinicians高尿酸血症与肾脏损害谷现恩(北京市垂杨柳医院泌尿疾病中心，北京100022)中图分类号：R691．4文献标识码：A文章编号：1008—1089(2011)03—0003—03doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2011．03．001尿酸是嘌呤代谢的终末产物。由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少，均可使血尿酸升高，尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时，即可沉积于肾脏引起肾脏病变。中华医学会风湿病分会制定的原发性痛风诊疗指南中指出，正常血尿酸水平男性为210—4161比moi／L(35～70mg／L)，女性为150～387Ixmol／L(25—65mg／L)，绝经期后接近男性⋯。女性绝经期年龄为45—55岁。所以，男性及50岁以上(含50岁)女性血尿酸浓度≥417p。moi／L，或50岁以下女性血尿酸浓度≥3881xmol／L即为高尿酸血症BJ。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是富含蛋白质和嘌呤的食物摄入增加，高尿酸血症的发病率明显增加。尿酸盐在关节、肌腱及其周围沉积时即可引起痛风性关节炎，也可在肾脏沉积，引起尿酸盐肾病、尿酸结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发pJ。1高尿酸血症的产生原因血清中的尿酸水平取决于尿酸的生成以及排泄之间的平衡。原发性或继发性高尿酸血症均是由尿酸产生过多和(或)经肾排泄减少所致。1．1尿酸生成过多主要见于：①摄入富含嘌呤的食物；②由内源性嘌呤产生过多，嘌呤代谢受一些酶的反馈调节，遗传缺陷可导致酶缺乏或活性改变；③嘌呤代谢增加，如红细胞增多症、横纹肌溶解、癫痫状态、过度运动、白血病、淋巴瘤放疗和化疗都会使核酸大量分解，造成高尿酸血症。1．2尿酸排泄减少肾脏是尿酸盐排泄的主要器官。肾脏排泄尿酸由4个系统调节：肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管分泌和分泌后的再次重吸收。肾小球滤过的尿酸几乎全部在近曲小管被重吸收，近曲小管分泌的尿酸部分亦被重吸收，尿中排出的尿酸系分泌的尿酸重吸收后剩余的部分。一些有机酸的排泄阻碍尿酸盐的运转，如乳酸、酮酸可使血尿酸盐浓度升高，而丙磺酸及碳酸盐能降低血尿酸。正常人每日产生尿酸约700mg，尿中排出约70％，其余进入肠道被细菌降解卜1。原发性高尿酸血症属于多基因遗传缺陷。继发性高尿酸血症主要由于高血压、肾动脉硬化、肾小球肾炎、糖尿病肾病等导致尿酸肾小球滤过和肾小管分泌减少。慢性酒精中毒以及利尿药、抗结核病药、非甾体抗炎药、左旋多巴、烟酸或环孢素A等药物的使用使肾小管分泌尿酸减少；代谢综合征患者体内的高胰岛素阻碍肾近曲小管尿酸的分泌；利尿剂或糖尿病脱水时造成血容量减少，使尿酸的重吸收增加；还有许多药物也可影响尿酸的排泄。2发病机制尿酸性肾病发病隐匿，在无明显症状时，肾脏本身就已经有了病理改变。随着病情的进展，肾功能损害更加明显。高尿酸血症存在多种导致肾脏损害的机制。尿酸盐沉积于肾小管一间质可造成肾小管间质炎症、纤维化的增加，且尿酸盐也可通过参与尿酸结石形成而引起梗阻性肾病。另外，高尿酸血症对肾脏的损伤也与高尿酸血症引起的肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RASS)功能亢进、炎症反应、肾脏微血管损伤等因素有关po。3病理急性尿酸性肾病患者肾活检切片在显微镜下可见管腔内尿酸结晶沉积，形成晶体或成雪泥样沉积物，阻塞肾小管，近端肾小管扩张，但肾小球结构是·3·万方数据·专家专4-'e"·(忌164)中国植床医生2011弃第39卷第3期正常的。而长期的高尿酸血症患者存在肾脏损伤时的病理改变，则可能出现肾小球的硬化、肾小管的萎缩、肾间质纤维化和动脉病变。组织学检查显示肾小管腔和间质分别有尿酸结晶和尿酸盐结晶，肾小管基底膜破坏；围绕痛风石出现炎性细胞浸润，肾间质多核巨细胞形成纤维化，呈条索状分布；血管病变主要发生在平滑肌层，其特点包括平滑肌细胞数量增加，致使血管壁增厚，小动脉闭锁；肾小球毛细血管的内皮下和外膜区有明显的巨噬细胞增多等旧1。4临床表现长期高尿酸血症患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约1...