主堡!坠鱼簋痘苤圭!Q!!生!!旦筮!!鲞箜!!塑竖!尘』鱼!塑丛：旦!!!坐!竺!!!!：∑尘：!!堕垒!!解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南颜红兵胡大一美国心脏病学学院基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)新近联合发表了心力衰竭(心衰)治疗指南1『。新指南修订了心衰的定义与分类，强调以患者为中心，最大亮点是能够在新指南中迅速找到在处理心衰时需要回答的问题。一、心衰的分类与定义新指南将心衰分为二类4期。第一类：左心室射血分数(LVEF)减低(≤40％)的心衰(HF—REF)，即收缩期心衰。第二类：LVEF保留(／>50％)的心衰(HF—PEF)，即舒张期心衰，又分为LVEF临界(41％～49％)和LVEF改善(>40％)两种。4期为：A期，心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状；B期，有结构性心脏病但无心衰体征或症状；C期，有结构性心脏病且或曾有心衰症状；D期，顽固性心衰且需要特殊干预。这种分期强调疾病的发生与进展，用于描述具体的患者和人群。NYHA分级则强调运动能力和疾病的症状状态。评注：新指南认为心衰是一种临床综合征。由于多数患者还存在导致心衰的基础疾病、各种常见的伴发病和(或)合并症以及其他危险因素，因此心衰的治疗一定是多学科综合治疗。再次强调心衰的阶段划分，并且分别阐述各个阶段的治疗方法和做出建议，这对于心衰的防治、干预和预防非常重要。新指南对心衰的分类清楚显示了2种心衰类型的差异实质为LVEF是否显著降低，而LVEF反映了左心室收缩功能的状态。二、心衰患者的初次和多次评估1．病史和物理检查：应认真询问病史并进行全面的物理检查，寻找导致心衰发生或加速进展的心脏性和非心脏性疾患或行为。对特发性扩张型心肌病(DCM)患者，应询问其三代家族史，帮助诊断家族性DCM。在患者每次就诊时评估其容量状态和生命体征，包括多次评估体液量、颈静脉压和有否外周水肿或端坐呼吸。2．风险评分：应用多变量风险评分可评估患者发生死亡的风险。应用风险评分预测慢性患者结果的模型包括西雅图心衰模型、心衰存活评分和CHARM风险评分等。I—PRESERVE评分尤其适合于慢性HF—PEF。在急性失代偿性患者，应用ADHERE分类回归树状模型、AHA随指南而行评DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3758．2013．12．021作者单位：100037中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院冠心病中心(颜红兵)；北京大学人民医院心脏中心(胡大一)1069·．指南解读．分和EFFECT风险评分等。3．诊断性检查：初次包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质(包括钙与镁)、血尿素氮、血清肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺刺激素。可多次检测血清电解质和肾功能。记录12导联心电冈。可筛查血色素沉着症或艾滋病。必要时进行有关风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤检查。4．生物标志物：检测利钠肽(B型利钠肽或N末端B型利钠肽原)可帮助诊断有呼吸闲难的门诊患者，评估慢性门诊患者的预后或疾病严重程度，有助于临床诊断住院患者的急性失代偿性心衰，结合心肌肌钙蛋白检测还可评估预后或疾病的严重程度：目前尚不清楚多次检测利钠肽是否可减少门诊患者的住院次数或降低死亡率和指导治疗急性失代偿性住院患者。检测反映心肌损伤或纤维化的生物标志物可对慢性患者和急性欠代偿性患者进行风险分层。导致利钠肽水平增高的原因有心脏性和非心脏性两类．5．心脏无创成像检查：所有患者行胸部x线检查。初次评估时应用二维多普勒超声检查。再次评估LVEF有益于以下3种情况之一：临床状况有明显变化、采用可能影响心功能的治疗和考虑器械治疗。在心衰合并冠心病的患者，可进行心肌缺血和心肌存活(尤其是血运重建治疗前)的无创成像检查?心室核素成像或磁共振成像(MRI)可评估LVEF和容积。应用MRI还可评估心肌浸润或瘢痕。6．有创评估：对有呼吸困难或体循环灌注不足且临床诊断不明患者，可用肺动脉导管监测。应用有创的血液动力学监测可仔细甄别急性心衰伴有持续症状和(或)血液动力学状态不明确的患者。冠状动脉缺血与心衰有关时可行冠脉造影。应用心内膜心肌活检有助于考虑某一诊断且可能影响治疗者。在血压正常的急性患者，不常规采用有创的』IIL液动力学监测。不应常规施行心内膜心肌活检评估心衰。...
