河南省三级医院病历质量评价标准项目书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值（一）病案首页5分病案首页5各项目填写完整、正确、规范（常见问题;患者或联系人住址不详、电话等）首页医疗信息未填写单项扣分某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项（二）出院（死亡）记录10分出院（死亡）记录101、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项扣分缺某一部分内容（如死亡原因）或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡时间或未具体到分52、出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷23、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3-5（重大缺陷10）4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等（3分）缺死亡病例讨论记录2死亡病例讨论记录不规范1（三）入院记录20分一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史51、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史21、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、（预防接种史）药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查51、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）（外科、神经内科）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记2/项录不全辅助检查0.51、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷0.5/项诊断21、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.52、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成（时间标注在病历最后）*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分（-20）医师签名0.51、病历书写医师与审核医师必须签全名缺医生签名或审核医师签名0.5（四）病程记录35分首次病程记录51、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时...
