咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)二VIP免费

全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009,Vol．7,No．6全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009,Vol．7,No．6（接上期咳嗽的诊断与治疗指南（2009年版）（一））6其他慢性咳嗽的病因及诊治6.1变应性咳嗽6.1.1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。6.1.2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。6.1.3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。6.1.4治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。6.2慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或粘液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。6.3支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用。怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。6.4气管-支气管结核气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上易误诊及漏诊。对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征像较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。6.5ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。6.6支气管肺癌气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。6.7心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某·全科继续教育·咳嗽的诊断与治疗指南（2009年版）（二）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组·573·全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009,Vol．7,No．6一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对...