感染性角膜病临床诊疗专家共识(2011年) (1)VIP专享VIP免费

·72·生堡腿型盘查!!!!生!旦箍堡鲞筮!翅￡!i!』QP!!!!!坐!!，』!!!!翌!Q!!：!!!：塑：堕!：!感染性角膜病临床诊疗专家共识(2011年)中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位¨]。该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70％～80％)和曲霉菌属(占10％)为主心]。本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关旧o。真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长"1。严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之问看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。研究发DOI：10．3760／cma．j．issn．0412-4081．2012．01．019通信作者：谢立信，266071山东省眼科研究所；Email：lixin—xie@yahoo．eom．标准与规范探讨．现约50％前房积脓的真菌培养是阳性。真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠，不易随头位改变而移动H]。三、诊断和鉴别诊断1．病史：是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。2．体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。3．实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片镜下检查：手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10％氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断：阳性率高达90％[5-61；(2)角膜病灶刮片标本培养：阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3～7d时间；(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。4．临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，可观察到角膜中的菌丝和(或)孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果o”J。四、治疗1．真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗一‘1⋯。2．药物治疗：(1)在真菌菌种鉴定结果前，采取经验治疗，首选5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0．5％氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；(2)获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治...