骨科系列文书书写标准版[1]VIP专享VIP免费

（2分）病历首页a.各项目填写完整、正确、规范b.有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名：李四性别：女性a.姓名、年龄、性别、地出生日期：1986.1.1出生地：河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业：农民民族：汉族写，此项不得分婚姻：已婚联系地址：浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期：2006.1.1病史陈述者：患者本人及家属扣0.5分(2分)主诉：左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分)现病史：患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述：，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分)麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分)进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。仍需同时治疗的疾病(1.5（糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置）分)(3分)既往史：患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好；有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性；有海鲜、花粉过敏史；否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。(2分)个人史：出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴，a.个人史主要是与本病有以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史，职业、地方病接触史及饮酒5年余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。冶游史5-7(1分)月经史：11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否28-30认痛经史。1-0-1-1。婚育史：18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今1岁，体健。(1分)家族史：父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。否认两系三代问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。扣0.5分b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分(1分)辅助检查2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。(2分)初步诊断（修正诊断）a.以症状、体征待查代替左股骨下端骨肉瘤？？？诊断，扣2分(1分)某某某某某某2006.1.12006.1.12(9分)体格检查a.头颈、胸、腹、四肢及神T：37.2OCP：76次/分R：20次/分BP：100/70mmHg经系统检查如缺项扣2分(余详见体检表)a.项目填写完整、正确。（2分）b.与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）c.专科检查情况全面、正确。（4分）体格检查表（一）一般情况：意识：清晰脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：100/70mmHg体温：37.2OC体位：自主病容：无急慢性病容体重：50kg身高：162cm合作：可皮肤、黏膜：色泽：无黄染水肿：无皮疹：无出血：无浅表淋巴结：浅表淋巴结未及明显肿大头部及其器官：外形：无畸形听力粗测：可结膜：无充血巩膜：无黄染瞳孔：双侧等大等圆鼻通气：畅副鼻窦压痛：无乳突压痛：无口腔黏膜：无溃疡扁桃体：无肿大颈部：软硬度：软气管位置：居中甲状腺：未及明显肿大颈静脉：无怒张胸部：外形：正常青年女性胸肋间隙：无增宽乳房：无殊肺脏：呼吸运动：双侧对称叩诊音：清呼吸音：清罗音：未及明显干、湿罗音心脏：心率：76次/分心律：齐心音：无亢进杂音：未闻及血管：周围血管征：未见腹部：外形：平蠕动波：正常胃肠型腹壁紧张度：软压痛...