伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理伴低钠血症重症心衰的处理中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达贺丽霞杨跃进重症心力衰竭的临床形态重症心力衰竭的临床形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰右心衰全心衰征：左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：如急性广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的动过速伴随段抬高和心动过速，可伴随ST段抬高和TNI、心肌酶和BNP的升高酶和的升高重症心衰伴低钠血症的临床形态稀释性低钠血症：有长期使用袢利尿剂病史有因果关系有长期使用袢利尿剂病史，有因果关系心源性水肿+低钠血症真性低钠血症：与使用袢利尿剂无因果关系与使用袢利尿剂无因果关系无心源性水肿消耗状态，合并其他营养要素的缺乏有长期过度限盐历史有长期过度限历史稀释性低钠血症的定义20072007年中国心衰指南：年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者此时钠水有潴留而衰进行性恶化者此时钠水有潴留而衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。症，患者尿少而比重低。心源性水肿＋低钠血症心源性水肿＋低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1连续使用攀利尿剂：连续多连续使用攀利尿剂：连续多1.1.连续使用攀利尿剂：连续多连续使用攀利尿剂：连续多天使用静脉利尿剂，或较长天使用静脉利尿剂，或较长天使用静脉利尿剂，或较长天使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿时间每天口服速尿≥≥60mg60mg2.2.低盐饮食或进食量少低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40mg40mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注（101040mg/h40mg/h）（）（Ⅰ类A级）级）（1010～40mg/h40mg/h）（）（Ⅰ类，类，A级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺期应用小剂的增加肾流的药物如多胺期应用小剂的增加肾流的药物如多胺100100～200μg/min200μg/min（（Ⅰ类，类，AA级）级）对？不对？对不对对！对！对！对！Goodenough？NotenoughNotenough！NotenoughNotenough合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环稀释性低钠血症的严重程度是公认的预稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标静脉米力农治疗失代OPTIME-CHF（静脉米力农治疗失代偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血钠较低的患者（Na<134mmol/L）较血钠正常者的住院期死亡率明显为高（59%vs23%）（5.9%vs.2.3%）心衰患者低钠血症的发生机制衰者低钠症发机制HF,CO肾血流量血浆血管加压素（AVP）肾血流量血浆血管加压素（AVP）RAAS激活肾远曲小管水份重吸收醛固酮分泌水潴留>钠潴留水钠潴留低钠血症，容量负荷增高型水钠潴留重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症的成因1.肾脏髓质高渗形成的生理机制：：肾脏髓袢升肾脏髓袢升支粗段对支粗段对NaNa和和ClCl的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一成的主要动力之一成的主要动力之成的主要动力之2.2.袢利尿剂作用的药理机制袢利尿剂作用的药理机制：作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对段对NaNa、ClCl的主动重吸收，降低髓质高渗，...
