肾动脉狭窄的诊断和治疗进展VIP免费

内科理论与实践2009年第4卷第6期肾动脉狭窄的诊断和治疗进展慨淹悄奔(上海交通大学医学院附属仁济医院心脏内科，上海200001)关键词：肾动脉狭窄；动脉粥样硬化；经皮冠状动脉介入治疗；肾动脉内支架植入术中图分类号：R544．1文献识别码：C文章编号：1673—6087(2009)06—0511-03随着超声、螺旋CT和磁共振血管成像等无创技术的发展及对肾动脉狭窄(renala~erystenosis，RAS)认识的提高，临床上RAS患者的检出越来越多。本文就RAS的诊断和治疗进展作一综述。流行病学RAS是继发性高血压最常见的病因之一。在年龄<40岁的人群中RAS常见的病因是肌纤维发育不良(fibromusculardysplasia)和多发性大动脉炎，而在年龄>50岁的人群中动脉粥样硬化是其首要病因。随着年龄的增长，尤其是在糖尿病、高脂血症、周围动脉闭塞、冠心病和高血压人群中，动脉粥样硬化性RAS(atheroscleroticrenalartervstenosis，ARAS)甚至可高达90％[。ARAS起病隐匿，不易早期发现，其自然病程主要表现为进行性加重的高血压和慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)。在美国，每年由于ARAS而不得不进行透析的患者约占新增患者总数的10％～15％t。众所周知，治疗终末期肾病(end—stagerenaldisease，ESRD)的医疗费用昂贵，因此积极预防和治疗ARAS可改变病程发展，降低医疗费用。诊断方法迄今为止，动脉数字减影血管造影fintra—a~efialdigitalsubtractionangiography．IADSA)仍然是诊断RAS的“金标准”，根据管腔直径来判断狭窄程度。但IADSA也有不足之处：为有创检查，需进行动脉插管，可能出现穿刺部位血肿、感染、对比剂肾病及肾血管栓塞等并发症；另外二维的图像结果并不能反映管腔内部及血管壁情况。彩色多普勒超声系统、磁共振成像血管造影(magneticresonancetomography—angiography1、计算机断层扫描血管显像(computedtomographyangiography．CTA)是诊断RAS的3种主要无创手段。多普勒超声的优点为无创、灵活性好、费用低廉、容易检出狭窄相关血流动力学变化。但其特异性不高，血管狭窄50％～60％时IADSA才能发现异常，此外还受患者的体型和是否有肠胀气的影响。钆增强三维磁共振血管造影对早期病变可靠性更好，可同时评价肾脏功能和灌注情况，但缺点是一旦植入肾动脉支架则无法进行随访观察。16排或64排CTA图像较磁共振更清晰，缺点是患者必511··综述·。刁】／J。须接受x射线和碘对比剂，后者可能会进一步损害已经轻到中度功能不全的肾脏。另外磁共振和CTA费用明显高于超声检查。近来有Drieghe等嘞测定RAS病变远端压力()与主动脉压力(P日)的比值(P1)，发现如Pd，<0．90，同侧的肾素分泌将上调，可导致肾血管性高血压。但这一研究样本量较小。且与血管造影显示的狭窄程度或超声提示的血流阻力指数均无相关性。治疗一、药物治疗由于绝大多数RAS由动脉粥样硬化所致，故应积极针对动脉粥样硬化进行防治，包括①低盐、低脂饮食，改变不良生活习惯，危险因素控制；②应用减少心、脑、肾血管事件风险的药物：抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等，调脂药物如他汀类或肠道吸收抑制剂，而降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconveningenzymeinhibitors，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptorantagonist，ARB)~V能用于未治疗的双肾RAS。对大动脉炎患者需给予泼尼松抗炎治疗或加用细胞毒药物如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。二、外科手术治疗1．旁路手术：用自身静脉、动脉或人造血管作主一肾动脉、脾．左肾动脉、肝一右肾动脉分流术等。2．动脉内膜切除术：用于肾动脉开口处粥样硬化病变。3．部分或全肾切除：节段性肾梗死、严重肾小动脉硬化、不可能纠正的肾血管病如肾内动脉畸形者可考虑此种治疗方法。4．自体肾移植：用于患肾功能尚好、难以进行主动脉旁路移植手术而髂内动脉相对正常者以及肾动脉狭窄段过长而难以行原位血管再建者。将患者肾切下，去除动脉狭窄段后移植于同侧髂窝。但由于经皮冠状动脉介入治疗创伤小、临床结果良好、并发症少见等优点，外科血管重建比以往明显减少三、经皮冠状动脉介入治疗RAS的经皮冠状动脉介入治疗包括单纯经皮腔内肾动脉成形术(PrrRA)和肾动脉内...