全科医生如何应用中国慢性稳定性心绞痛诊治新指南VIP专享VIP免费

中华全科医师杂志2007年10月第6卷第10期ChinJGenl〕ract，october2007，Vol巨，班1竺jQ·专家论坛全科医生如何应用中国慢性稳定性心绞痛诊治新指南刘梅林付志方中国慢性稳定性心绞痛诊治新指南(《指南》)的颁布为广大临床医师提供了重要的指导原则，为便于社区医生理解和正确掌握指南，作者对《指南》中与全科医生临床实践相关的主要内容进行简要介绍。一、定义心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见症状，通常见于冠状动脉(冠脉)至少一支主要分支血管直径狭窄)50%的患者。当体力活动或精神应激时冠脉血流不能满足心肌供血时，导致心肌缺血而发生心绞痛症状。慢性稳定性心绞痛是指患者心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。二、慢性稳定性心绞痛诊断全科医生应重视病史询问，病史对慢性稳定性心绞痛的诊断具有重要价值，典型的劳力心绞痛症状有助于确诊冠心病和评估病情。应根据病史、体格检查、相关的无创和有创检查诊断，并进行危险分层。1.病史:需详细了解心绞痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特点。(1)部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围大约有拳头或手掌大小，可以放射到颈部、咽部、领部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧。(2)性质:心绞痛往往不是真正的疼痛，而是紧缩感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感或胸憋、胸闷，部分患者只描述为胸部不适，有的表现为乏力、气短，主观感觉个体差异较大。(3)持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10min，也不会仅发作几秒钟或持续数小时。(4)诱发因素及缓解方式:心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，多发生在劳力当时而不是之后。停下休息或舌下含服硝酸甘油症状可在1一smin迅速缓解。加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级有助于决定进一步的诊疗方案，是判断心绞痛严重程度简单、实用的方法。1、1级的心绞痛应进一步评估其危险程度，1、W级心绞痛常为高危患者，应重视并行冠脉造影检查决定进一步治疗策略(表1)。2.体格检查:常无异常体征，应密切观察体征的变化。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻及双肺底湿嘿音。3.实验室检查:(1)基本检查:血脂、血糖、血红蛋白、甲状腺功能、肝肾功能。胸痛性质有变化时，可行血心肌肌钙蛋白(CTnT或cTnl)、肌酸激酶同工酶(CK一MB)，以便与急性冠脉综合征鉴别。(2)心电图:所有可疑患者均应做静息心电图检查，胸痛发作时及缓解后也应做。心电图正常不能除外心绞痛，但疼痛发作时出现的缺血性ST一T改表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重程度分级级别I级l级临床表现一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行Zom以上或登一层以上的楼梯受限lI级W级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行10一Zom或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状作者单位:100034北京大学第一医院老年心脏病科中华全科医师杂志2(X)7年10月第6卷第10期ChinJGenPract，octoberZ创刀，yol6，NgJQ变有助于冠心病心绞痛诊断。应密切结合临床和病史明确诊断，必要时行进一步检查。(3)超声心动图:对可能引起慢性稳定性心绞痛的疾病进行评价，除外主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病。对有陈旧性心肌梗死病史、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的患者，评估是否存在左室节段性室壁运动异常以及心肌缺血范围。(4)负荷试验:各种负荷试验均有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层，运动负荷有困难者可以考虑药物负荷试验，但必须配备严密的监测及抢救设备。①运动心电图试验:适于疑似冠心病，静息心电图无明显异常需要明确诊断者，对稳定性冠心病患者的危险分层，评估血管重建治疗后症状复发的患者。禁用于急性心肌梗死早期、未稳定的...