内科常见症状与体征VIP免费

内科常见症状与体征主讲人：谢大明第一节发热一、概念，发生机制1.概念机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图5-1）。发热、过热及生理性体温升高与调定点的关系见图5-2。2.发生机制发热的基本机制发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：①发热激活物及作用；②内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；③EP进入体温调节中枢的方式；④介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制；⑤调定点上移引起体温升高的机制；⑥热限的概念、形成机制及生物学意义。1.发热激活物是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。（1）外致热原主要是微生物及其代谢产物，包括：1）革兰阴性菌：①主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等；②胞壁的脂多糖（LPS），又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒性的主要成分；③ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。2）革兰阳性菌：①主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；②是最常见的发热原因；③全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；④革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素A、B、C（曾被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。3）病毒：①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；②人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；③有些病毒含有血凝素，具致热性。4）其它微生物：①主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；②立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；1③有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；④疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。（2）体内产物1）抗原—抗体复合物：①抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用；②许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。2）致炎物和炎症灶激活物：①尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；②组织坏死过程也可释放某些发热激活物。3）致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。2.内生性致热原1）EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。2）可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表5-1）。表5-1产内生致热原细胞巨噬细胞及白细胞肿瘤细胞其它细胞血单核细胞肝星状细胞腹腔巨噬细胞滑膜巨噬细胞骨髓巨噬细胞肥大细胞嗜中性白细胞NK细胞骨髓单核细胞性肿瘤细胞白血病细胞何杰金氏淋巴肉瘤细胞肾细胞癌细胞表皮角化细胞郎罕氏细胞角膜上皮细胞神经胶质细胞肾小球膜细胞内皮细胞平滑肌细胞胶质细胞二、常见原因感染性、非感染性引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。1.感染性发热2各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。2.非感染性发热（1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。（2）抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。（4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。（5）体温调...