指南及指南解读美国心脏病学会和心脏协会修订版慢性稳定型心绞痛的处理指南美国心脏病学会心脏协会年关键词"心绞痛#诊断#治疗指南中图分类号"文献标识码"文章编号"$%稳定型心绞痛是心内科最常见的疾病之一目前在诊断治疗和预防上缺乏标准和规范不能给患者最恰当的处理误诊漏诊以及过度诊断过度治疗等现象在临床上都不同程度地存在为了规范稳定型心绞痛的诊断治疗和预防美国心脏病学会和心脏协会于年在复习大量循证医学资料基础上制订了稳定型心绞痛诊断治疗指南年书写指南的特别工作组根据年以来的研究成果对指南进行了全面修订指南的应用范畴①稳定型胸痛综合征和已知或可疑有缺血性心脏病的成年患者②有类似缺血症状例如呼吸困难和劳力性上臂疼痛的患者③既往有症状的患者包括既往做过经皮冠状动脉介入治疗或外科冠状动脉搭桥的患者④根据既往心肌梗死病史和心电图表现冠状动脉造影或无创检查结果异常对已知或拟诊冠状动脉疾病的无症状患者⑤非心绞痛性患者高度怀疑有心脏病并且需要进行心脏评估的患者也包括在本指南中如果评估证实这些患者没有缺血性心脏病史就不在该指南范畴内如果初步的心脏评估显示可能有缺血性心脏病其进一步处理属于本指南范畴③该指南不包括急性缺血综合征患者急性心肌梗死不稳定型心绞痛和非段抬高性心肌梗死但某些需在门诊评估的低危患者因其与稳定型胸痛综合征的患者很难区别因此也包括在本指南中对于药物治疗能够满意控制的新近不稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛但是症状反复发作的患者都包括在本指南中同样发病后>天的稳定型胸痛综合征患者也包括在本指南内①本指南不适用于血管重建治疗经皮冠状动脉介入干预和外科冠状动脉旁路移植术后早期t个月出现胸痛综合征的患者稳定型心绞痛的临床评估慢性稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在个月以上而且心绞痛发作性质基本稳定病史与体格检查对有胸痛的患者应当详细询问有关症状史进行有针对性的体格检查并且评估直接的危险因素及冠状动脉疾病的严重程度对一个胸痛患者必须进行三级检查并确定冠心病的诊断首先要详细了解胸痛症状特征包括疼痛性质部位持续时间诱发原因以及缓解方法等五个方面典型心绞痛的性质通常是压榨性窒息憋闷压迫或紧握性疼痛也有仅表现为胸前不适感疼痛部位在胸骨或左上胸可以向颈部咽部下颌部左肩左臂或上腹部放射心绞痛因劳累或情绪激动诱发休息或含服硝酸甘油后秒至数分钟可缓解严重冠心病是指一支以上的主要冠状动脉有>狭窄或左主干>的狭窄心绞痛也可发生于心脏瓣膜病肥厚性心肌病未控制的高血压患者根据胸痛的特征可分为典型心绞痛不典型心绞痛或非心源性心绞痛典型明确的心绞痛症状有①性质和持续时间典型的胸骨后不适感②劳累或情绪激动可以诱发③休息或含服硝酸甘油片后可以缓解非典型可疑的心绞痛症状有具备上述特征中的两项非心源性心绞痛仅具备上述特征中的一项或没有稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的因此体格检查一般不能帮助确诊但是仔细的心血管检查却可能提示与心绞痛有关的其他情况例如心脏瓣膜病或肥厚性心肌病非冠状动脉粥样硬化疾病的依椐例如颈动脉杂音足背动脉搏动变弱或腹主动脉搏动等均可以增大的可能性血压增高黄色瘤和视网膜渗出均提示危险因素的存在胸壁的触诊常可以明确由胸壁骨骼肌病变综合征引起患者胸痛的部位磨擦音则提示心包或胸膜疾病其他可以提高该模型预测力度的特征有吸烟定义为在进行研究的年期间每天吸烟支或者至少包年波或改变高脂血症定义为胆固醇水平>和糖尿病血糖>在这些危险因素中糖尿病对危险性的增加影响最大其他重要的危险因素例如家族史和高血压并不能强烈预示有无创检查在慢性稳定型心绞痛诊断中下列情况下进行心电图胸部线或电子束检查是良好的适应证在无明显心脏原因的胸痛患者行静息心电图检查在胸痛发作时做静息心电图检查在有充血性心力衰竭心脏瓣膜病心包疾病或主动脉夹层或动脉瘤症状或体征的患者行胸部线检查在所有提示存在心绞痛症状的患者均应记录导联静息心电图然而y的慢性稳定型心绞痛患者的静息心电图是正常的对诊断慢性稳定型心绞痛缺乏特异性约的静息心电图正常的心绞痛患者胸痛发作时记录的心...