肾动脉狭窄的诊断及治疗VIP免费

·242··综述·MedicalI_onnati彻Medicine＆SuI．Mar．20o9．V0j．22．N0．3肾动脉狭窄的诊断及治疗卢超，郑丽丽(郑州大学第一附属医院内分泌科，郑州450052)摘要：肾动脉狭窄(RAs)可引起肾血管性高血压、缺血性肾病，最终致终末期肾病，而早期发现RAs并给予积极的治疗不但能纠正高血压而且能保护受损的肾功能。但因为患者多没有典型的体征，当出现高血压，尿蛋白，氮质血症时肾动脉狭窄已达到60％～70％以上，且一部分慢性肾动脉硬化病人因侧枝循环形成等原因无高血压、肾功能异常等表现，临床上很容易被忽视，因此临床医师做出正确的诊断及鉴别诊断并早期治疗就显得尤为重要。本文主要就RAS近几年的诊断及治疗现状加以综述。关键词：肾动脉狭窄；诊断；治疗+中图分类号：R692文献标志码：A文章编号：l006一l959(2009J03一O242—03RAs引起肾脏的血流减少，可激活肾素一血管紧张素系统，导致血压升高及心功能不全；而进行性的管腔狭窄可能导致肾脏缺血，引起进行性肾实质破坏和肾功能降低等肾结构和功能的改变，导致肾功能衰竭。无症状的人群发病率为6％⋯。在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中的患病率在28％(冠脉造影患者)至50％(外周血管造影患者)之间，患者死亡最常见的原因是心脏事件J。患者生存率也随动脉粥样硬化的进程而显著下降，据资料显示对于诊断性心导管病人中发现肾动脉狭窄≥50％的患者与其它病人相比，4年随访存活率分别为65％与86％(P<0．001)。1病因引起RAs的常见原因主要有3种：①动脉粥样硬化。约占90％，随着人口统计学技术的提高及肾动脉造影的普及，这一数字还在不断增加。常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。②纤维肌发育不良。除损害肾动脉外，髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生，常见于青年人，女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1／3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。③大动脉炎。本病主要侵犯主动脉及其大的分支，造成血管狭窄或闭塞，少见扩张。多为青年女性，近90％病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占6O％以上，87％病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。收稿日期：20o9一l一222病理生理RAs时患侧肾由于缺血而激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统而致肾血管性高血压。不同类型的肾血管性高血压的病理生理也不相同，单侧RAs时患侧肾释放肾素致水钠潴留，而对侧肾则出现压力性利尿排钠，最终导致负钠平衡近一步增加了肾素释放。孤立肾及双侧RAS时，因没有对侧肾的影响，而阻止了钠的丢失，细胞外液体积增加抑制了血肾素的活性，所以此时高血压主要是因为体液过量，另外血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)引发出球小动脉收缩使得肾血流及滤过率得以部分维持，因此对于双侧RAs、孤立肾的RAS或钠衰竭状态的失代偿性慢性心力衰竭患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或AngⅡ受体阻断剂(ARB)时会引发急性肾功能衰竭，其机制是它们降低了肾小球的流体静压和肾小球的滤过率。3诊断3．1病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展，在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状，但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。众多研究_4推荐的线索有：1)3O岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；2)腹部、腰部可闻及血管杂音；3)顽固性高血压，恶性高血压，或以前稳定的高血压突然恶化；4)反复发作的高血压；5)不明原因的。肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；6)伴发周围血管病变，特别在大量吸烟中；7)高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用AcEI或ARB时，对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达2～3倍以上，医学信息内·外科版20o9年3月第22卷第3期则几乎可肯定合并有本病；8)3～4级高血压视网膜病变；9)一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1．5～2．0cm；10)反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿，特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。以往经验表明J，冠心病患者约有16％伴RAs，而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变...