慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识[1]VIP免费

·476·主堡结蕉塑哩咝苤盍!Q!i生!旦筮i!鲞筮i塑些i!』!!!!望垦!!匹!旦i!：』!堕!Q!!：Y!!：堑：盟!：鱼．慢性阻塞性肺疾病专栏．慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识慢性阻塞性肺疾病评估论坛专家组多年来，慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)病情严重程度评估一直采用的是肺功能分级。但在临床过程中，我们常发现患者的肺功能与症状不平行。多项研究结果表明，慢阻肺患者气流受限严重程度、症状与生命质量三者问仅存在较弱的相关性¨o，因此，仅检测肺功能不能全面反映疾病的严重程度及预后。而在“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”(简称慢阻肺全球策略)2011年版中，提出了全新的综合评估方法’2j。慢阻肺全球策略2011年版从多维角度，综合了患者的临床症状、肺功能异常、未来急性加重风险和合并症情况，并根据不同的危险分层，将患者分为A、B、C、D组。毫无疑问，综合评估系统更全面地反映了患者的当前症状和远期风险，能更好地反映疾病的复杂性，从而形成指导患者个体化治疗方案的基础。但与旧版指南相比，采用该评估系统可使评估结果发生一些变化。西班牙的一项多中心汇总分析结果显示旧o，用肺功能分级评估3633例患者，其中Ⅳ级患者占10．2％，而用综合评估方法，D组患者占32．3％，说明更多的患者被划分到D组。这样一来，虽然会使慢阻肺治疗变得更加积极，但有些问题值得进一步思考与验证：(1)C组存在的实际意义：流行病学调查结果显示H1，A、B、C、D组中，C组患者数量最少，仅占4．1％。由于慢阻肺全球策略2011年修订版对C、D组患者推荐的首选治疗方案相同，那么c组存在的必要性值得思考；(2)既然C组属于高风险组，B组属于低风险组，那么C组患者的远期风险理应高于B组。但从生存曲线看，需要至少3年后才能显现出B组患者生存率逐渐高于C组，而且实际上B组和C组生存率的差异无统计学意义(HR值分别为1．70和1．69，均P>0．05)¨J。另一项研究在随访1年和3年后，B组患者的病死率(3．0％和10．6％)反而高于C组(0．7％和8．2％)Ho；(3)通常情况下，我们评估疾病的严重程度，更习惯采用轻度、中度、重度和极重度的阶梯式逻辑顺序，而A、B、c、D的田字格顺序，似乎与常规逻辑思维不太一致。慢阻肺评估的目标在于更全面的确定疾病严重程度，疾病对患者生命质量的影响以及未来发生远期事件(如急性加重、住院或死亡)的风险，从而更好地指导治疗。为了达到上述目标，必须分别评估以下几个方面。一、肺功能评估DOI：10．3760／cm&j．issn．1001_0939．2013．06．024通信作者：姚婉贞，北京大学第三医院呼吸科，100191，Emailyaowanzhen@l26．eom虽然肺功能仅用气流受限严重程度，不足以描述慢阻肺的全貌。但肺功能分级沿用多年，必然有其优势所在，大多数研究结果显示，肺功能分级和远期风险(如急性加重、病死率等)有良好的一致性。气流受限原本就是慢阻肺的核心，因此，肺功能分级仍是评估患者严重程度的重要指标，其地位不可替代。近十余年来，各国的慢阻肺指南及2001年之后的慢阻肺全球策略，均以大家熟知的FEV．占预计值％的80％、50％和30％为界，分为轻度、中度、重度和极重度4个级别。其实上述界值的划分并未经过充分的临床验证，主要是为了临床和教学方便。慢阻肺全球策略2011年版中，依然保留了原有的肺功能4个分级，但实际上，在综合评估的田字格中，仅采用FEV．占预计值％的50％为界值，将患者分为高风险和低风险两个级别。如此以来，80％和30％界值似乎失去其原有进一步评估病情严重程度的意义。二、症状评估慢阻肺全球策略2011年版中提出两套症状评估系统，即改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)和慢阻肺患者自我评估测试(CAT)问卷，但其各自存在优缺点。mMRC的使用简便，但仅有呼吸困难程度一项指标，不够全面，且与反映患者生命质量的经典圣乔治呼吸问卷(SGRQ)的相关性较差。在慢阻肺全球策略2013年更新版中，症状评估部分还提到临床慢阻肺问卷(CCQ)评估，这比CAT问卷还要复杂。相比较而言，CAT涵盖了症状、活动能力、睡眠和社会影响在内的8项指标，与SGRQ的相关性较好。慢阻肺全球策略2011年版中提出mMRC的0～1级或CAT<10分为少症状组...